27 de abr de 2007

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Sífilis congênita


Descrição - Sífilis adquirida - A sífilis é uma doença infectocontagiosa sistêmica, de evolução crônica, com manifestações cutâneas temporárias, provocadas por uma espiroqueta. Sua evolução é dividida em recente e tardia. A transmissão da sífilis adquirida é sexual, na área genitoanal, na quase totalidade dos casos. Na sífilis congênita, há infecção fetal via hematogênica em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna.

Sífilis adquirida recente - Essa forma compreende o primeiro ano de evolução, período de desenvolvimento imunitário na sífilis não-tratada, e inclui as sífilis primária, secundária e latente. A sífilis primária caracteriza- se por apresentar lesão inicial denominada cancro duro ou protossifiloma, que surge em uma a duas semanas, ocorrendo adenite satélite. O cancro duro, usualmente, desaparece em 4 semanas, sem deixar cicatrizes.

As reações sorológicas para sífilis tornam-se positivas entre a 2ª e a 4ª semanas do aparecimento do cancro. A sífilis secundária é marcada pela disseminação dos treponemas pelo organismo. Suas manifestações ocorrem de 4 a 8 semanas do aparecimento do cancro. A lesão mais precoce é constituída por exantema morbiliforme não-pruriginoso: a roséola. Posteriormente, podem surgir lesões papulosas palmo-plantares, placas mucosas, adenopatia generalizada, alopécia em clareira e os condilomas planos. As reações sorológicas são sempre positivas. No período de sífilis recente latente não existem manifestações visíveis, mas há treponemas localizados em determinados tecidos. Assim, o diagnóstico só é obtido pelas reações sorológicas. Pode ocorrer com freqüência polimicro-adenopatia, particularmente de linfonodos cervicais, epitrocleanos e inguinais.

Sífilis adquirida tardia - É considerada tardia após o primeiro ano de evolução e ocorre em doentes que não receberam tratamento adequado ou não foram tratados. Suas manifestações clínicas surgem após um período variável de latência e compreendem as formas cutânea, óssea, cardiovascular, nervosa e outras. As reações sorológicas são positivas. A sífilis tardia cutânea caracteriza-se por lesões gomosas e nodulares, de caráter destrutivo. Na sífilis óssea, pode haver osteíte gomosa, periostite osteíte esclerosante, artralgias, artrites, sinovites e nódulos justa-articulares.

O quadro mais freqüente de comprometimento cardiovascular é a aortite sifilítica (determinando insuficiência aórtica), aneurisma e estenose de coronárias. A sífilis do sistema nervoso é assintomática ou sintomática com as seguintes formas: meningo-vascular, meningite aguda, goma do cérebro ou da medula, crise epileptiforme, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo par, paralisia geral e tabes dorsalis.

Sífilis congênita - É o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para seu concepto, via transplacentária. A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna.

Sífilis congênita precoce - É aquela em que há manifestações clínicas logo após o nascimento ou, pelo menos, durante os primeiros dois anos.

Na maioria dos casos, estão presentes já nos primeiros meses de vida.

Assume diversos graus de gravidade, sendo sua forma mais grave a sepse maciça com anemia intensa, icterícia e hemorragia. Apresenta lesões cutâneomucosas, como placas mucosas, lesões palmo-plantares, fissuras radiadas periorficiais e condilomas planos anogenitais; lesões ósseas, manifestas por periostite e osteocondrite, lesões do sistema nervoso central e lesões do aparelho respiratório, hepatoesplenomegalia, rinites sanguinolentas, pseudoparalisia de Parrot (paralisia dos membros), pancreatite e nefrite.

Sífilis congênita tardia - É a denominação reservada para a sífilis apresentada após o segundo ano de vida. Corresponde, em linhas gerais, à sífilis terciária do adulto, por se caracterizar por lesões gomosas ou de esclerose delimitada a um órgão ou a pequeno número de órgãos: fronte olímpica, mandíbula curva, arco palatino elevado, tríade de Hutchinson (dentes de Hutchinson + cenatite intersticial + lesão do VIII par de nervo craniano), nariz em sela e tíbia em lâmina de sabre.

Sinonímia - Lues, doença gálica, lues venérea, mal gálico, sifilose, doença britânica, mal venéreo e peste sexual.

Agente etiológico - Treponema pallidum, um espiroqueta de alta patogenicidade.

Reservatório - O homem.

Modo de transmissão - Na sífilis adquirida é sexual. O contágio extragenital é raro. Na sífilis congênita, há infecção fetal por via
hematogênica, em qualquer fase gestacional. A transmissão não sexual da sífilis é excepcional, havendo poucos casos por transfusões de sangue e por inoculação acidental.

Período de incubação - Geralmente, de uma a três semanas.

Diagnóstico - Clínico, epidemiológico e laboratorial. A identificação do Treponema pallidum confirma o diagnóstico. A microscopia de campo escuro é a maneira mais rápida e eficaz para a observação do treponema, que se apresenta móvel. O diagnóstico sorológico baseia-se fundamentalmente em reações não-treponêmicas ou cardiolipínicas e reações treponêmicas. A prova de escolha na rotina é a reação de VDRL, uma microaglutinação que utiliza a cardiolipina.

O resultado é dado em diluições e esse é o método rotineiro de acompanhamento da resposta terapêutica, pois nota-se
redução progressiva dos títulos. Sua desvantagem é a baixa especificidade, havendo reações falso-positivas e numerosas patologias.

Rotineiramente, é utilizado o FTA-abs, que tem alta sensibilidade e especificidade, sendo o primeiro a positivar na infecção. O comprometimento do sistema nervoso é comprovado pelo exame do líquor, podendo ser encontradas pleocitose, hiperproteinorraquia e positividade das reações sorológicas. O raios X de ossos longos é muito útil como apoio ao diagnóstico da sífilis congênita.

Diagnóstico diferencial

Cancro primário - Cancro mole, herpes genital, linfogranuloma venéreo e donovanose.

Lesões cutâneas na sífilis secundária - Sarampo, rubéola, ptiríase rósea de Gilbert, eritema polimorfo, hanseníase wirchoviana e colagenoses.

Sífilis tardia - Diferencia-se de acordo com as manifestações de cada indivíduo.

Sífilis congênita - Outras infecções congênitas (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes).

Tratamento - Procure seu médico ou posto de saúde.

Sífilis e aids - A associação de sífilis e aids é atualmente relatada.

De acordo com o grupo social, essa associação pode ocorrer em 25% dos doentes.

Na maioria dos doentes com sífilis e infecção pelo HIV, as lesões ulcerosas são mais numerosas e extensas, com fácil sangramento e tempo de cicatrização maior, sugerindo um quadro que ocorria no passado, denominado sífilis maligna precoce. Os títulos sorológicos pelo VDRL são, em média, mais elevados nos doentes co-infectados pelo HIV.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos - Realizar detecção ativa e precoce dos casos de sífilis congênita para tratamento adequado das mães e crianças e adoção das medidas de controle visando sua eliminação; interromper a cadeia de transmissão da sífilis adquirida (detecção e tratamento precoces dos casos e parceiros).

Notificação - A sífilis congênita e a sífilis na gestação são doenças de notificação compulsória e investigação obrigatória. A sífilis adquirida deve ser notificada de acordo com as normas estaduais e/ou municipais.

Definição de caso - Em 2003, a definição de caso de sífilis congênita foi revisada. A principal modificação foi o agrupamento dos critérios da definição anterior em um único bloco, não mais utilizando a classificação final de confirmado, presumível ou suspeito. Assim, todos os casos nos quais a definição se aplica serão notificados como caso de sífilis congênita.

Portanto, para fins de vigilância epidemiológica, será considerado caso de sífilis congênita e assim deverá ser notificado:
Toda criança, aborto, ou natimorto de mãe com evidência clínica para sífilis e/ou sorologia não-treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de teste confirmatório treponêmico, realizado no pré-natal, no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado;

Todo indivíduo com menos de 13 anos com as seguintes evidências sorológicas: titulações ascendentes (testes não-treponêmicos) e/ou testes não- treponêmicos reagentes após 6 meses (exceto em situação de seguimento terapêutico) e/ou testes treponêmicos reagentes após 18 meses e/ou títulos em teste não-treponêmico maiores que os da mãe. Em caso de evidência sorológica apenas, deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida;

Todo indivíduo com menos de 13 anos, com teste não-treponêmico reagente e evidência clínica, liquórica ou radiológica de sífilis congênita.

Toda situação de evidência de T. pallidum em placenta ou cordão umbilical e/ou amostra de lesão, biópsia ou necropsia de criança, produto de aborto ou natimorto por meio de exames microbiológicos.

MEDIDAS DE CONTROLE

O Ministério da Saúde é signatário de acordo internacional que buscaa eliminação da sífilis congênita. Para alcançar tal objetivo, estão sendo implantadas a implantação de atividades especiais para eliminação, em aproximadamente 6.000 maternidades brasileiras. Deve-se, portanto, observar a correta forma de tratamento dos pacientes; a plena integração de atividades com outros programas de saúde; o desenvolvimento de sistemas de vigilância locais ativos e a interrupção da cadeia de transmissão (diagnóstico e tratamento adequados).

Aconselhamento: orientações ao paciente com DST para que observe as possíveis situações de risco em suas práticas sexuais, desenvolva a percepção quanto à importância do seu tratamento e de seus parceiros sexuais e adote comportamentos preventivos.

Promoção do uso de preservativos.

Aconselhamento aos parceiros.

Educação em saúde, de modo geral.

Observação - As associações entre diferentes DST são freqüentes, destacando-se, atualmente, a relação entre a presença de DST e o aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras genitais. Desse modo, se o profissional estiver capacitado a realizar aconselhamento, pré e pós-teste para detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnóstico de uma ou mais DST, essa opção deve ser oferecida ao paciente. Portanto, toda DST constitui-se em evento sentinela para a busca de outra doença sexualmente transmissível e possibilidade de associação com o HIV. É necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde vem implementando a “abordagem sindrômica” aos pacientes de DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnóstico e tratamento dessas doenças, o que resultará em maior impacto na redução das mesmas.

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