20 de nov de 2010

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Varíola

1. Características clínicas e epidemiológicas
1.1. Descrição
A varíola é uma doença viral, exclusiva de humanos. Encontra-se erradicada no mundo, tendo o último caso sido registrado em 26 de outubro de 1977, na Somália. Contudo, apresenta-se como uma potencial ameaça contra todos os países, principalmente pela possibilidade de uso em atos terroristas.

É considerada a mais séria de todas as doenças infecciosas, matando de 25% a 30% das pessoas infectadas que não estavam imunizadas. Em 1980, após ainterrupção da circulação deste vírus, a vacinação foi interrompida, exceto em trabalhadores de laboratório que manipulavam o agente em pesquisas. Oficialmente apenas dois laboratórios conservam estoques do vírus, um nos Estados Unidos da América e outro na Rússia. Entretanto, após o atentado de 11 de setembro de 2001, cogitou-se da possibilidade de que outros estoques estejam conservados em locais desconhecidos.

1.2. Sinonímia
Bexiga, alastrim.

1.3. Agente etiológico
Vírus DNA, do gênero Orthopoxvirus, da subfamilia Chordopoxvirinae da família Poxviridae. É um dos vírus mais resistentes, em particular, aos agentes físicos.

1.4. Reservatório
Não há reservatório animal, e os seres humanos não são portadores. Desta forma, presume-se que o vírus tenha emergido de um reservatório animal, no passado, após o primeiro assentamento de agricultores, cerca de 10.000 anos A.C., quando os aglomerados populacionais tornaram-se grandes o suficiente para manter a transmissão de pessoa a pessoa.

1.5. Modo de transmissão
De pessoa a pessoa, através de gotículas de saliva e aerossóis.

1.6. Período de incubação
De 10 a 14 dias (variando de 7 a 19 dias), após a exposição.

1.7. Período de transmissibilidade
Em média de 3 semanas, que vai desde o momento em que aparecem as primeiras lesões até o desprendimento de todas as crostas. A fase de maior contaminação é o período anterior às erupções, por meio de gotículas de aerossóis que levam o vírus às lesões orofaringeas.

1.8. Suscetibilidade e imunidade
Aspectos como idade, sexo, raça e clima não evitam nem favorecem a transmissão da varíola.

2. Aspectos clínicos e laboratoriais 2.1. Manifstações clínicas
Paciente com doença sistêmica, que apresenta pródromos com duração média de 2 a 4 dias, que se inicia com sintomas inespecíficos, tais como: febre alta, mal estar intenso, cefaléia, dores musculares, náuseas e prostração, podendo apresentar dores abdominais intensas e delírio. A doença progride com o aparecimento de lesões cutâneas (mácula, pápula, vesícula, pústula e formação de crostas) em surto único, de duração média entre 1 e 2 dias, distribuição centrífuga, atingindo mais face e membros. Observa-se o mesmo estágio evolutivo das lesões, em uma determinada área.

2.2. Diagnóstico diferencial
O principal diagnóstico diferencial é com a varicela, sendo quase impossível distinguílas, clinicamente, nos primeiros 2 a 3 dias de aparecimento das máculas.
• Outros diagnósticos diferenciais: impetigo, eczema infectado, sífilis secundária, escabiose, picadas de insetos, erupções medicamentosas, eritema multiforme. Quando se apresenta sob a forma hemorrágica, a varíola pode ser confundida com a leucemia aguda, meningococcemia e púrpura trombocitopênica idiopática.

2.3. Diagnóstico laboratorial
• Exame direto de material de lesões da pele ou mucosas.
-Microscopia clássica de esfregaços corados especificamente pelo violetade- metila ou pela prata;
-Imunofluorescência direta ou indireta.
• Exame de antígeno virótico presente nas lesões da pele ou no soro:
-Precipitação em gel-ágar;
-Fixação de complemento.
• Isolamento e identificação do vírus variólico.

2.4. Tratamento
Não há tratamento específico para varíola. A terapia é de suporte, mantendo-se o balanço hidroeletrolítico, e cuidados de enfermagem. A antibioticoterapia é indicada, para o tratamento de infecções bacterianas secundárias, que são freqüentes.

3. Aspectos epidemiológicos
A varíola foi uma doença de grande impacto na saúde pública mundial. Em 1967, 33 países ainda eram considerados endêmicos, com cerca de 10-15 milhões de casos notificados por ano. Como a mortalidade média atingia a casa dos 30% em pessoas não vacinadas, cerca de 3 milhões de mortes ocorriam a cada ano.

Estudos demonstraram que, no hemisfério norte, a varíola era mais freqüente no inverno e na primavera, estações coincidentes, no hemisfério sul, com o verão e outono, onde parecia também aumentar a incidência da varíola, quando esta era endêmica.

A introdução da varíola, no território brasileiro, ocorreu com os primeiros colonizadores e escravos no século XVI, e a primeira epidemia registrada data de 1563, na Ilha de Itaparica na Bahia, de onde se disseminou para o resto do país.

No ano de 1804, foi introduzida a vacina jeneriana no país, dando-se início às campanhas de combate à virose. Em 1962, o Ministério da Saúde criou a “Campanha Nacional Contra a Varíola”, com resultados inexpressivos, e a média anual de casos superior mantinha-se elevada, em torno de 3 mil, sendo mais atingida a faixa etária de menores de 15 anos (80% dos casos).

Em agosto de 1966 foi instituída a Campanha de Erradicação da Varíola, e só durante a fase de ataque, encerrada em 16 de outubro de 1971, cerca de 88% da população brasileira já havia sido vacinada.

A notificação mensal de casos diminuiu, e a vigilância ativa da doença permitiu reduzir a ocorrência de casos e notificação, o que aumentava a efetividade dos bloqueios vacinais.

Em 1971, com o prosseguimento dos trabalhos de vacinação, foi-se interrompendo a transmissão no país, registrando-se apenas 19 casos de varíola em todo o território brasileiro, todos no estado do Rio de Janeiro. A última notificação da doença foi em abril daquele ano, e desde então não há registro de casos de varíola no Brasil.

Atualmente, considera-se importante estar preparado para responder a um possível ataque com o vírus da varíola, como arma biológica, por se saber que este agente é relativamente estável, de fácil disseminação (aerossolização), de alta transmissibilidade.

4.1. Vigilância epidemiológica
4.1. Objetivos
Manter erradicada a varíola, mediante a detecção precoce de casos suspeitos e adoção das medidas de controle pertinentes.

4.2. Definição de caso

Suspeito
Todos os pacientes, provenientes de países ou regiões, com suspeita de disseminação acidental ou intencional do vírus da varíola, apresentando sinais clínicos inespecíficos, e que até 4 dias do início dos sintomas apresente lesões cutâneas.

Confirmado
Critério clínico laboratorial: todo caso suspeito, que apresente isolamento do vírus da varíola.
Critério clínico epidemiológico: todo caso suspeito de varíola, proveniente de países ou regiões em que outros casos tenham sido confirmados laboratorialmente, ou casos que tenham relato de manifestação clínica característica de varíola, e que tenham evoluído para óbito.

Descartado
Caso suspeito, com diagnóstico laboratorial negativo, desde que se comprove que as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente; ou, caso suspeito, com diagnóstico confirmado de outra doença.

4.3. Notificação
A ocorrência de casos suspeitos de varíola requer imediata notificação e investigação, por se tratar de doença grave. Um caso pode significar a existência de um surto, o que impõe a adoção imediata de medidas de controle. Por ser uma doença de notificação compulsória internacional, todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail às autoridades sanitárias superiores.

4.4. Primeiras medidas a serem adotadas

4.4.1. Assistência médica ao paciente: hospitalização imediata dos pacientes,
em hospitais de referência para isolamento e tratamento, tendo-se o cuidado de verificar se todos os profissionais foram imunizados previamente (interrogar sobre história vacinal, e inspecionar a marca da vacina “pega”).

4.4.2. Qualidade da assistência: verificar se os casos estão sendo atendidos, em Unidade de Saúde de Referência, para prestar atendimento adequado e oportuno.

4.4.3. Proteção individual para evitar circulação viral:
todos os profissionais do hospital de referência deverão estar previamente imunizados. Utilizar equipamento de proteção padrão e máscara tipo N-95. Roupas íntimas e de cama deverão ser acondicionadas em sacos para transporte de material biológico e, posteriormente, autoclavados e incinerados. O local deverá ser descontaminado, de acordo com normas do programa de infecção hospitalar.

4.4.4. Proteção da população: logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de varíola, deve-se organizar um bloqueio vacinal, nas áreas onde o paciente esteve no período de viremia, privilegiando as populações expostas ao risco de transmissão, não sendo necessário aguardar resultados de exames laboratoriais, para confirmação dos casos suspeitos.

Ações de esclarecimento à população, utilizando-se de meios de comunicação de massa, além de visitas domiciliares e palestras nas comunidades devem ser organizadas. Conhecimentos sobre o ciclo de transmissão da doença, gravidade e esclarecimentos da situação de risco devem ser veiculados.

4.4.5. Investigação: imediatamente após a notificação de um ou mais casos de varíola, deve-se iniciar a investigação epidemiológica, para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno.

É imprescindível que os profissionais que irão participar das investigações tenham sido
vacinados previamente, antes de se deslocarem para a provável área de transmissão.

4.5. Roteiro da investigação epidemiológica

4.5.1. Identificação do paciente: deverão ser preenchidos todos os itens da Ficha de Notificação do SINAN, relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.
Não se dispõe de Ficha Epidemiológica de Investigação no SINAN, devendo-se
elaborar uma específica para este fim, que contenha campos que coletem os dados das principais características clínicas e epidemiológicas da doença.

4.5.2. Coleta de dados clínicos e epidemiológicos: por se tratar de doença erradicada, com pouca probabilidade de ocorrência, a história epidemiológica é importantíssima, para fundamentar a suspeita diagnóstica de varíola. Assim, torna-se da maior importância entrevistar o médico que atendeu o paciente; se existe alguma evidência nacional ou internacional de transmissão intencional, ou se for o caso se o paciente é procedente de alguma região do mundo de reativação de “foco da doença”.

Como, em geral, quando se suspeita de varíola os doentes são hospitalizados, devese consultar o prontuário, além da entrevista ao médico assistente, visando completar as informações clínicas e epidemiológicas sobre o paciente. Essas informações servirão para definir se o quadro apresentado é compatível com a doença. Cuidar para que a identificação e o endereço do paciente sejam preservados.

Sugere-se que se faça uma cópia da anamnese, exame físico e da evolução do doente, com vistas ao enriquecimento das análises, e também para que possam servir como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nível local.

Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais específicos.
• Para identificação da área de transmissão
  1. Investigar minuciosamente
- Procedência e deslocamentos do caso, de familiares e/ou de amigos (considerar todos aqueles que antecederam aos dias do início dos sintomas, inclusive os de curta duração), para caracterizar se houve permanência em local de provável circulação viral.
- Notícias de casos de varicela naquele período, para se estabelecer o diagnóstico diferencial, bem como averiguar esta ocorrência em anos anteriores.

Estes procedimentos devem ser feitos, mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsáveis, bem como com pessoas chaves da comunidade. Tais dados, que serão anotados na ficha de investigação e folhas anexas, permitirão identificar o provável local de transmissão do vírus.

Por se tratar de doença com alto poder de disseminação, caso tenha fundamento a suspeita diagnóstica, cabe verificar rápida e imediatamente a história dos deslocamentos, de todos os casos suspeitos. Deste modo, definir-se-á com maior grau de certeza o(s) local(is) provável (eis) de infecção, como também a abrangência da circulação do vírus. Importante observar que, mesmo permanências de poucas horas com pacientes com suspeita de varíola, ou mesmo locais com fômites de doentes, podem resultar em infecção.

Lembrar que a identificação da área, onde se deu a transmissão, é de fundamental importância, para nortear a continuidade do processo de investigação e a extensão das medidas de controle imediatas.

• Para determinação da extensão da área de transmissão
  1. Busca ativa de casos humanos
- Após a identificação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos, casa a casa, e em unidades de saúde. Além daqueles com sinais e sintomas evidentes de varíola/ varicela, deve-se considerar os óbitos com quadro sugestivo da doença,
ocorridos nos dias anteriores na comunidade, e os oligosintomáticos, inclusive todos os indivíduos da área que apresentarem febre (vigilância de casos exantemáticos), com ou sem outras manifestações clínicas, pois os resultados dos exames laboratoriais irão esclarecer o diagnóstico.
- Tanto em área urbana como rural, o procedimento é o mesmo e a delimitação da busca baseia-se nos resultados da busca ativa e história epidemiológica dos primeiros casos.

4.5.3. Coleta e remessa de material para exames
• Logo após a suspeita clínica de varíola, coletar material de todos os casos (óbitos, formas graves ou oligosintomáticas), de acordo com as normas técnicas (Anexo 1), observando-se criteriosamente todas as recomendações.
• É da responsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos laboratórios centrais, ou de referência, viabilizar, orientar ou mesmo proceder a estas coletas.

Caso haja uma forte suspeita clínica e vínculo epidemiológico claramente estabelecido, não se deve aguardar os resultados dos exames, para o desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigação, embora eles sejam imprescindíveis para confirmar e nortear o encerramento dos casos.

Atentar para a interpretação dos resultados de sorologias, considerando as datas de coleta e dias de aparecimento dos sintomas, necessidade de amostras pareadas, se não for dosagem de IgM, e o estado vacinal do paciente que pode levar a resultados falso-positivos.

4.5.4. Análise de dados: a análise dos dados da investigação deve permitir a avaliação da magnitude do problema, da adequação das medidas adotadas, logo de início, visando impedir a propagação da doença, e indicar se as ações de prevenção e alerta às autoridades e comunidades devem ser mantidas a curto e médio prazos.

Desde o início do processo, o investigador deve analisar os dados coletados, para alimentar o processo de decisão das atividades de investigação e das ações de controle. Esta análise, como referido anteriormente, deve ser orientada para identificação da procedência do vírus, se este permanece circulando, ou se foi exportado para outras áreas por meio de migração ou fluxo turístico; dimensionamento da real magnitude do episódio (incidência e letalidade); extensão da área onde o vírus circulou; se outras áreas estão sob risco de introdução do vírus; etc.

Para isso, o profissional deve interpretar, passo a passo, os dados coletados, de modo a definir: a extensão do bloqueio vacinal, as atividades para dar continuidade à investigação em cada momento, e a ampliação, redução ou interrupção das medidas adotadas, de acordo com a evolução do evento e da investigação.

A consolidação dos dados, considerando as características de pessoa, tempo e principalmente de área geográfica, permitirá uma caracterização detalhada do episódio.

4.5.5. Encerramento de caso: os dados de cada caso devem ser analisados, visando definir qual o critério utilizado para o diagnóstico, considerando as seguintes alternativas:
• Confirmado por critério clínico laboratorial: isolamento viral, sorologia e histopatologia.
• Confirmado por critério clínico epidemiológico: verificar se existe vínculo epidemiológico, entre o caso suspeito e outros casos confirmados de varíola.
• Óbitos: também serão considerados confirmados os óbitos de paciente com vínculo epidemiológico e manifestações clínicas de varíola.
• Caso descartado: caso notificado, cujos resultados de exames laboratoriais adequadamente coletados e transportados foram negativos, ou tiveram como diagnóstico outra doença.

Observar se todos os dados necessários ao encerramento dos casos e do evento (epidemia ou caso(s) isolado(s)), foram coletados durante a investigação, devendo estar criteriosamente registrados e analisados.

4.5.6. Relatório final: os dados da investigação deverão ser sumarizados, em um relatório com as principais conclusões.

5. Instrumentos disponíveis para controle
5.1. Imunização
• Recomendações para vacinação
  1. Estratégia primária
- A vacinação dos contatos deve ser baseada na identificação de um caso de varíola, e na vacinação das pessoas que tiveram contato com um caso de varíola, ou muito provavelmente tiveram este contato, pois essas pessoas são as que têm grande chance de desenvolver a doença. Se contatos forem vacinados, em até 4 dias, após o contato com o casode varíola, estes poderão estar protegidos de desenvolver a doença, ou podem desenvolver uma doença menos severa. À medida que a transmissão da varíola se dá, usualmente, através do contato íntimo, exceto em circunstâncias especiais, as pessoas que têm contato íntimo domiciliar com um doente são as que têm maior risco de desenvolver a doença, e, por isso, a vacinação delas deve ser priorizada.

Indivíduos que, muito provavelmente, entraram em contato com um contato assintomático de um caso de varíola (membros do mesmo domicílio), também devem ser vacinados para prevenir a infecção destes indivíduos, pois podem desenvolver a doença mais tarde. Soma-se a
isso, a possibilidade de isolamento dos indivíduos contagiosos (aqueles que apresentam exantema) para prevenir o contato com os não vacinados, ou indivíduos suscetíveis, durante o período de infecciosidade (do início do rash até que todas as crostas tenham caído), limitando a posterior oportunidade de transmissão da doença. A vigilância intensiva dos outros
contatos e dos casos potenciais na área, ajudará a identificar outros grupos para a vacinação focal e o isolamento.

As estratégias de vacinação contra a varíola, em um surto, devem estar baseadas
em:

• Identificação rápida e o isolamento dos casos de varíola;
• Identificação e vacinação dos seus contatos íntimos;
• Monitoramento dos contatos vacinados, e isolamento daqueles que desenvolverem febre;
• Vacinação dos membros do domicílio que não tiverem contra indicação para vacinação, a fim de protegê-los, se o contato desenvolver varíola. Os membros do domicílio de um contato que não podem ser vacinados, devido a contra indicações, devem ficar fora da casa para evitar o contato até o final do período de incubação (18 dias) ou 14 dias após a vacinação do contato.
• Vacinar os trabalhadores da assistência e da saúde pública (médicos, enfermeiros, etc.) que estarão envolvidos diretamente na avaliação, tratamento, transporte ou outras entrevistas com casos potenciais de varíola.
• Vacinar outros recursos humanos, de respostas que têm uma probabilidade razoável de ter contato com pacientes de varíola, ou materiais infecciosos (ex.: pessoal militar, emergência, grupos especiais de secretarias de segurança pública, entre outros).

Deve ser fornecida uma caderneta de vacinação a todos os vacinados, na hora da vacinação. Este cartão servirá para registrar os procedimentos de seguimento da vacinação, ou seja, a confirmação de que a vacina foi recebida e o reconhecimento das reações locais.

Se os recursos humanos permitirem, a vacinação deve ser confirmada e registrada pelo pessoal de saúde, sete dias após a vacinação. Se os recursos humanos não permitirem seguimento direto para a confirmação da vacina recebida, os vacinados devem ser instruídos a entrar em contato com os serviços de saúde, onde foi realizada a vacinação, para informar que existe uma cicatriz no local da vacina, e que esta tem alguma semelhança com a apresentada na caderneta de vacinação.
Estratégia suplementar: pode ser instituída ainda uma ampla campanha de vacinação em nível nacional, com o objetivo de aumentar a imunidade populacional para a varíola. Esta atividade pode correr em paralelo, com a busca
ativa e vacinação dos contatos, e deve seguir as seguintes condições:
-O número inicial de casos de varíola, ou locais identificados de surtos de varíola é considerado muito grande, para permitir a busca ativa dos contatos e realizar a vacinação, e para ser a única estratégia efetiva de contenção de um surto.
- Os casos novos não apresentam declínio, depois de duas ou mais gerações, desde o caso identificado inicialmente.
- As medidas de controle iniciais não apresentam declínio, no número de casos novos, depois de aproximadamente 30% dos estoques de vacina terem sido utilizados.









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