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20/10/2010

Tuberculose: Tratamento Diretamente Observado (TDO)

3. Tratamento Diretamente Observado (TDO)

O TDO é um elemento chave da estratégia DOTS que visa o fortalecimento da adesão do paciente ao tratamento e a prevenção do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura.

3.1. Definição

O tratamento diretamente observado constitui uma mudança na forma de administrar os medicamentos, sem mudanças no esquema terapêutico: o profissional treinado passa a observar a tomada da medicação do paciente desde o início do tratamento até a sua cura.

3.2. Justificativa

Taxas de cura inferiores à meta preconizada de 85% e de abandono superiores a 5% demonstram a necessidade de aumentar a qualidade na cobertura do tratamento diretamente observado no país.

3.3. Estratégia operacional

Todo caso de tuberculose (novos e retratamentos) deve realizar o tratamento diretamente observado, pois não é possível predizer os casos que irão aderir ao tratamento1. O tratamento diretamente observado é mais que ver a deglutição dos medicamentos. É necessário construir um vínculo entre o doente e o profissional de saúde, bem como entre o doente e o serviço de saúde. Torna-se também necessário remover as barreiras que impeçam a adesão, utilizando estratégias de reabilitação social, melhora da auto-estima, qualificação profissional e outras demandas sociais.

A escolha da modalidade de TDO a ser adotada deve ser decidida conjuntamente entre a equipe de saúde e o paciente, considerando a realidade e a estrutura de atenção à saúde existente. É desejável que a tomada observada seja diária, de segunda à sexta-feira. No entanto, se para o doente a opção de três vezes por semana for a única possível, deve ser exaustivamente a ele explicada a necessidade da tomada diária, incluindo os dias em que o tratamento não será observado. O uso de incentivos (lanche, auxílio alimentação e outros) e facilitadores (valetransporte) está recomendado como motivação para o TDO.

O doente pode ir ao serviço para receber a medicação, ou o profissional do serviço pode ir ao domicílio. É importante observar que o local de administração do medicamento ou a opção por observação não diária deve dizer respeito às dificuldades do doente e nunca do serviço. Para fins operacionais, ao final do tratamento, para a definição se o tratamento foi observado, convenciona-se que este doente deverá ter tido no mínimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manutenção.


Para a implementação do tratamento diretamente observado, devem-se considerar as seguintes modalidades de supervisão:
  • Domiciliar: observação realizada na residência do paciente ou em local por ele solicitado.
  • Na Unidade de Saúde – observação em unidades de ESF, UBS, Serviço de atendimento de HIV/aids ou Hospitais.
  • Prisional: observação no sistema prisional.
  • Compartilhada: quando o doente recebe a consulta médica em uma unidade de saúde, e faz o TDO em outra unidade de saúde, mais próxima em relação ao seu domicílio ou trabalho.

Excepcionalmente, quando não for possível escolher nenhuma das modalidades acima, a unidade poderá propor ao doente que a observação seja realizada por uma pessoa da família ou da comunidade treinada e supervisionada por profissional de saúde para realizar este procedimento. Nestes casos, a unidade deverá visitar o doente e o seu responsável semanalmente para monitorar o tratamento. Atenção reforçada deve ser dispensada nestas situações, uma vez que estudos demonstram menores taxas de cura e maior abandono quando um familiar faz a observação do tratamento2,3.

Para implantação do TDO deve-se observar as seguintes etapas de organização dos serviços:

Na unidade de saúde:

  • Identificar e ordenar local na unidade para o acolhimento do paciente e observação da tomada dos medicamentos com água potável e copos descartáveis.
  • Viabilizar incentivos e facilitadores.
  • Utilizar instrumentos de registro – ficha de controle de TDO (ANEXO 2), cartão do paciente.
  • Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar à adesão ao tratamento a cada visita do paciente.
  • Em caso de falta do paciente, proceder contato telefônico e/ou visita domiciliar, preferencialmente no mesmo dia.

No domicílio:

  • Estabelecer fluxo de visitas e supervisão dos ACS ou outros profissionais de saúde responsáveis pelo TDO.
  • Utilizar instrumentos de registro – ficha de controle de TDO (ANEXO 2), cartão do paciente.
  • Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar à adesão ao tratamento a cada visita.




Referências bibliográficas:


1. Frieden TR, Sbarbaro JA. Promoting adherence to treatment for tuberculosis: the importance
of direct observation. Bull WHO 2007; 85(5).
2. Mathema B, Pande SB, Jochem K, Houston RA, Smith I, Bam DS et al. Tuberculosis
treatment in Nepal: a rapid assessment of government centers using different types of patient
supervision. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 912-9.
3. Pungrassami P, Johnsen SP, Chongsuvivatwong V, Olsen J, Sorensen HT. Practice of directly
observed treatment (DOT) for tuberculosis in southern Thailand: comparison between
different types of DOT observers. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6:389-95.

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