6 de dez de 2010

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Tracoma

1. Características clínicas e epidemilógicas
1.1. Descrição
É uma afecção inflamatória ocular, uma ceratoconjuntivite crônica recidivante que, em decorrência de infecções repetidas, produz cicatrizes, na conjuntiva palpebral




superior, podendo levar à formação de entrópio (pálpebra com a margem virada para dentro do olho), e triquíase (cílios em posição defeituosa nas bordas da pálpebra, tocando o globo ocular). O atrito poderá ocasionar alterações da córnea, provocando graus variados de opacificação, que podem evoluir para a redução da acuidade visual, até à cegueira. A Organização Mundial de Saúde estima a existência de 150 milhões de pessoas com tracoma no mundo, das quais, aproximadamente, 6 milhões estão cegas.

1.2. Agente etiológico
Bactéria Gram negativa, a Chlamydia trachomatis, dos sorotipos A, B, Ba e C.

1.3. Reservatório
O homem, com infecção ativa na conjuntiva ou outras mucosas. Crianças, com até 10 anos de idade, com infecção ativa, são o principal reservatório do agente etiológico, nas populações onde o tracoma é endêmico.

1.4. Vetores
Alguns insetos, como a mosca doméstica (Musca domestica), e/ou a lambe-olhos (Hippelates sp.), podem atuar como vetores mecânicos.

1.5. Modos de transmissão
A principal forma de transmissão é a direta, de pessoa a pessoa, ou indireta, através de objetos contaminados (toalhas, lenços, fronhas). As moscas podem contribuir para a disseminação da doença, por transmissão mecânica. A transmissão só é possível na presença de lesões ativas.

1.6. Período de incubação
De cinco a doze dias, após contato direto ou indireto.

1.7. Peeríodo de trasmissibilidade
A transmissão ocorre enquanto houver lesões ativas nas conjuntivas, o que pode
durar anos.

1.8. Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é universal, sendo as crianças as mais susceptíveis, inclusive às reinfecções. Embora a Clamídia seja de baixa infectividade, é ampla a sua distribuição no mundo. Não se observa imunidade natural ou adquirida à infecção pela Chlamydia trachomatis.

2. Aspectos clínicos e laboratoriais

2.1. Manifestaçoes clínicas
O tracoma inicia-se, sob a forma de uma conjuntivite folicular, com hipertrofia papilar e infiltrado inflamatório difuso, que se estende por toda a conjuntiva, especialmente na conjuntiva tarsal superior. Nos casos mais brandos, os folículos podem regredir espontaneamente. Nos casos mais severos, eles crescem, evoluindo para necrose, com formação de pequenos pontos cicatriciais na conjuntiva. Após repetidas reinfecções, um número, cada vez maior, de pontos cicatriciais se forma, levando à formação de cicatrizes mais extensas. Essas cicatrizes podem tracionar, principalmente, a pálpebra superior, levando à sua distorção, o entrópio, fazendo com que os cílios invertidos toquem no globo ocular. Esta alteração pode provocar ulcerações corneanas, com conseqüente opacificação, que pode levar a graus variados de diminuição da acuidade visual e cegueira.

A sintomatologia associada ao tracoma inflamatório inclui lacrimejamento, sensação de corpo estranho, fotofobia discreta e prurido. Uma grande proporção de casos de tracoma, principalmente entre as crianças mais jovens, é assintomática.

Os doentes que apresentam entrópio, triquíase, e aqueles com ulcerações corneanas, referem dor constante e intensa fotofobia. Infecções bacterianas secundárias

2.2. Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial do tracoma deve ser realizado com as outras conjuntivites foliculares, como foliculoses, conjuntivite folicular tóxica, e conjuntivites foliculares agudas e crônicas de qualquer etiologia (ex.: herpes simples, adenovírus, molusco contagioso, conjuntivite de inclusão do adulto).

2.3. Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico do tracoma é essencialmente clínico e, geralmente, realizado por meio de exame ocular externo, utilizando lupa binocular de 2,5 vezes de aumento.

O diagnóstico laboratorial do tracoma deve ser utilizado, para a constatação da circulação do agente etiológico na comunidade, e não para a confirmação de cada caso, individualmente.

A técnica laboratorial padrão, para o diagnóstico das infecções por Chlamydia trachomatis, é a cultura. A Clamídia é um microorganismo, de vida obrigatoriamente intracelular, portanto só cresce em cultura de células. Por tratar-se de um procedimento complexo e caro, não está disponível, para uso na rotina, das ações de vigilância epidemiológica do tracoma.

A partir da segunda metade da década de 80, vem sendo utilizada uma outra técnica para o diagnóstico laboratorial das infecções por Chlamydia trachomatis: a imunofluorescência direta, com anticorpos monoclonais. Consiste na observação, ao microscópio, de campo escuro, de lâminas contendo raspado de células da conjuntiva tarsal superior, coradas com anticorpos monoclonais anti-Chlamydia trachomatis fluorescentes. Trata-se de uma técnica mais simples, e disponível nos laboratórios da rede pública. Apesar de sua alta especificidade, sua sensibilidade é baixa para o tracoma, sendo, portanto, mais adequada para o estabelecimento de focos endêmicos.

2.4. Tratamento
O objetivo do tratamento é a cura da infecção, e a conseqüente interrupção da cadeia de transmissão da doença.

As condutas, a seguir relacionadas, são recomendadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), e utilizadas no Brasil.

• Tratamento tópico:
- Tetraciclina a 1%: pomada oftálmica usada duas vezes ao dia, durante seis
semanas.
- Sulfa: colírio usado quatro vezes ao dia, durante seis semanas, na ausência
de tetraciclina ou por hipersensibilidade à mesma.

• Tratamento sistêmico: tratamento seletivo, com antibiótico sistêmico via oral indicado para pacientes com tracoma intenso (TI), ou casos de tracoma folicular (TF), e/ou tracoma intenso (TF/TI), que não respondam bem ao medicamento tópico. Deve ser usado, com critério e acompanhamento médico, devido às possíveis reações adversas.

- Eritromicina: 250mg quatro vezes ao dia, durante três semanas (50mg/kg de peso ao dia).
- Tetraciclina: 250mg quatro vezes ao dia, durante três semanas (somente para maiores de 10 anos).
- Doxaciclina: 100mg/dia duas vezes ao dia, durante três semanas (somente para maiores de 10 anos).
- Sulfa: dois tabletes ao dia, durante três semanas.
- Azitromicina: 20mg/kg de peso, em dose única oral. Este medicamento vem sendo testado com bons resultados, em termos de efetividade para o tratamento.

Todos os casos, de entrópio palpebral e triquíase tracomatosa (TT), devem ser encaminhados para avaliação e cirurgia corretiva das pálpebras. Todos os casos de opacidade corneana (CO), devem ser encaminhados a um serviço de referência oftalmológica e medida a sua acuidade visual.

Em áreas onde a proporção de crianças com tracoma folicular (TF) for maior ou igual a 20%, e/ou a proporção de tracoma intenso (TI) for maior ou igual a 5%, recomenda-se o tratamento em massa de toda a população, utilizando-se a tetraciclina 1% tópica.
* Se a proporção de crianças, com tracoma inflamatório (TF e/ou TI), estiver mais próxima dos 5%, optar pelo tratamento individual. Quando esta proporção aproximar-se dos 20%, optar pelo tratamento em massa.

Além do tratamento medicamentoso, são fundamentais as medidas de promoção da higiene pessoal e familiar, tais como a limpeza do rosto, o destino adequado do lixo, disponibilidade de água e saneamento.

• Controle do tratamento: todos os casos de tracoma inflamatório (TF ou TI) devem ser examinados, depois de 3 meses do início do tratamento, e ser revistos, a cada três meses, para o controle da cura, por um período total de 9 meses.

• Critérios de alta:
- A alta clínica será dada após 3 meses do início do tratamento, desde que não existam mais sinais de tracoma inflamatório ativo (TF ou TI), ou seja, folículos, edema, hiperemia da conjuntiva, mesmo havendo cicatrizes (TS).
- A alta curado sem cicatrizes será dada após o terceiro retorno, aproximadamente nove meses após o início do tratamento, sem que tenha havido reinfecção, e na ausência de cicatrizes tracomatosas na conjuntiva.
- A alta curado com cicatrizes será dada após o terceiro retorno, aproximadamente nove meses após o início do tratamento, quando não houver mais manifestação de tracoma ativo (TF e/ou TI), não tendo havido reinfecção, porém com a presença de cicatrizes de tracoma na conjuntiva.
- O critério para encerramento de caso é o da alta curado sem cicatrizes, devendo então o paciente sair do sistema de controle. No caso de alta curado com cicatrizes, deverá ser feito controle anual, sem que o indivíduo seja retirado do registro de controle, a fim de detectar precocemente possíveis alterações palpebrais (entrópio e/ou triquíase). Em caso de entrópio e/ou triquíase, o paciente deve ser encaminhado para correção cirúrgica.

Após um ano do diagnóstico confirmado de tracoma, nova busca ativa deve ser realizada, em toda a comunidade, garantindo uma cobertura e adesão adequadas ao tratamento, iniciando-se novo registro dos pacientes diagnosticados.

3. Aspectos epidemiológicos

O tracoma não existia entre as populações nativas do Continente Americano. A doença foi trazida pela colonização e imigração européias. Relata-se que teria sido introduzido no Brasil, a partir do século XVIII, no Nordeste, com a deportação dos ciganos, estabelecendo-se o “foco do Cariri” e, a partir da segunda metade do século XIX, os “focos de São Paulo e Rio Grande do Sul”, que teriam se iniciado com a intensificação da imigração européia para esses dois estados.

Com a expansão da fronteira agrícola para o Oeste, o tracoma disseminou-se e tornou-se endêmico, em praticamente todo o Brasil, sendo encontrado hoje em todo o território nacional, onde são desenvolvidas ações de busca ativa de casos. Apesar da dimminnuição acentuada na prevalência do tracoma o país, a doença continuua a existi, acometendo as populações mais caentes e dasasistidas, inclusive na periferia das grandes metrópolis.

4. Vigilância epidemiológica

4.1. Objetivos

• Controlar a ocorrência de tracoma, mediante a realização regular de busca ativa de casos e visita domiciliar dos contatos.
• Acompanhar os focos da doença, para verificar a tendência de expansão da infecção.
• Realizar diagnóstico e tratar os casos com infecção ativa adotando medidas de controle pertinentes.

4.2 Definiçao de caso

Suspeito

Indíviduos que apresentam história de “conjuntivite prolongada”, ou referem sintomatologia ocular de longa duração (ardor, prurido, sensação de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e secreção ocular), especialmente na faixa etária de 1 a 10 anos.

Os comunicantes de casos confirmados de tracoma também devem ser considerados casos suspeitos.

Caso Confirmado

Considera-se caso confirmado de tracoma qualquer indivíduo que, por meio de exame ocular externo, apresentar um ou mais dos seguintes sinais:
• Inflamação Tracomatosa Folicular (TF): quando se verifica a presença d no mínimo 0,5mm de diâmetro na conjuntiva.
• Inflamação Tracomatosa Intensa (TI): quando se verifica espessameto da conjuntiva tarsal superior com ais de 50% dos vasos tarsais profundos não sendo visualizados.
• Cicatrização Conjuntival Tracomatosa (TS): presença de cicatrizes, com a conjuntiva tarsal superior com aparência esbranquiçada, fibrosa com bordas retas, angulares ou estreladas.
• Triquíase Tracomatosa (TT): quando pelo menos um dos cílios atrita o globo ocular ou há evidência de recente remoção de cílios, associados à presença de cicatrizes na conjuntiva tarsal superior (TS) negativas de tracoma.
• Opacificação Corneana (CO): caracteriza-se pela sua nítida visualização sobre a pupila com intensidade suficiente para obscurecer pelo menos uma parte da margem pupilar.

A confirmação do caso é essencialmente clínica, através da verificação dos sinaischave, ao exame ocular externo. O caso inicial confirmado deve ser tomado como caso índice, a partir do qual serão desencadeadas medidas de investigação epidemiológica, para a detecção de casos a ele associados. Só após a investigação epidemiológica, com a detecção de outros casos, é que se terá a confirmação clínicoepidemiológica definitiva do caso índice, pois não existem casos isolados de tracoma. Mesmo que o caso índice tenha confirmação laboratorial de C. trachomatis, se não houver caso associado a ele, o seu diagnóstico é de conjuntivite de inclusão. A exceção é feita, aos casos de tracoma cicatricial (TS), que indicariam uma infecção no passado, ou cicatrizes tracomatosas associadas a formas inflamatórias (TF e/ou TI) que indicariam que o caso índice tem a doença há muito tempo.

Caso Descartado

Considera-se caso descartado de tracoma qualquer indivíduo que, por meio de exame ocular externo, não apresentar sinais clínicos de tracoma.

4.3. Notificação

O tracoma não é uma doença de notificação compulsória nacional, sendo de notificação obrigatória em algumas unidades federadas.

No entanto, é uma doença sob vigilância epidemiológica, portanto é recomendável que sejam feitos registros sistemáticos dos casos detectados e tratados, de forma a proporcionar informações sobre a situação epidemiológica do agravo na região, permitindo avaliar a sua evolução e o impacto das ações de controle desenvolvidas.

4.4. Medidas a serem adotadas

4.4.1. Qualidade da assistência: verificar se os casos estão sendo atendidos, com profissionais capacitados para realizar o diagnóstico clínico, e se estão sendo seguidas as recomendações quanto ao diagnóstico, tratamento e controle.

4.4.2. Confirmação diagnóstica: quando houver indicação de coleta de material, para diagnóstico laboratorial, deverá ser colhido raspado conjuntival da pálpebra superior, de acordo com as orientações do Anexo 1. O material colhido deve ser examinado pelo método de imunofluorescência direta com anticorpos monoclonais.

4.4.3. Investigação: a investigação epidemiológica deve dirigir-se, prioritariamente, às instituições educacionais e/ou assistenciais, e domicílios dos casos que constituem locais onde existem maior probabilidade de transmissão da doença.

Desde que haja a confirmação da existência de um, ou vários casos na comunidade (escola, creche, bairro, povoado, etc.), deverão ser desencadeadas medidas, visando à detecção de casos a ele associados.

A investigação epidemiológica dos casos é importante, não só para elucidar a situação epidemiológica do caso índice, mas, também, para fornecer subsídios para o conhecimento do quadro epidemiológico da doença no país, possibilitando o desenho de estratégias de intervenção mais amplas e adequadas às realidades regionais.

• Investigação em instituições educacionais: a busca ativa em escolas e creches, deve ser sistemática nos locais onde haja suspeita da ocorrência de casos de tracoma. Deve ser ressaltada a importância das medidas de educação em saúde, envolvendo pais, professores, funcionários e crianças, para o sucesso das medidas de controle do tracoma.

Por tratar-se de uma doença crônica e endêmica, não há necessidade de isolamento dos casos. Os indivíduos com tracoma devem receber tratamento e continuar a freqüentar a instituição, pois a doença está ocorrendo no local onde as pessoas já foram expostas ao agente etiológico e o contágio, se houve, já ocorreu. E, certamente, haverá casos no período de incubação, sem sinais e sintomas, que não serão detectados na visita inicial. Daí a importância do trabalho permanente nessas instituições.

• Investigação domiciliar: deve ser realizada, para todos os casos novos de tracoma inflamatório, de forma a identificar casos associados ao caso índice.

• Investigação na comunidade: o sistema de informações poderá revelar grupos populacionais com maior concentração de casos. Deve-se realizar inquéritos epidemiológicos populacionais, visando conhecer melhor a situação nas localidades identificadas.

4.5. Roteiro de investigação epidemiológica

4.5.1. Identificação do paciente: a partir da busca ativa de casos realizados em escolas e emlocais com suspeita de ocorrência de tracoma, os dados de identificação dos casos diagnosticados devem ser preenchidos todos os itens de identificação em formulário padrão do Ministério da Saúde (Ficha de Acompanhamento e Controle dos Casos). Deve ser realizada busca de casos domiciliares dos comunnicantes dos casos índices verificados.

4.5.2. Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Para orientar o diagnóstico e tratamento e demais medidas de prevenção.
• Para caracterizar a existência do foco: o tracoma é uma situação clínicoepidemiológica, na qual o agente etiológico encontra-se amplamente disseminado na população, de forma a propiciar a contínua reinfecção da conjuntiva.

É incomum a existência de casos de tracoma isolados. A constatação de um caso isolado na comunidade, requer investigação epidemiológica de seus comu-nicantes. Caso não se identifique relação com os comunicantes, provavelmente é um caso importado, que contraiu a doença em outro local.

A constatação, de uma criança com diagnóstico de conjuntivite por C. trachomatis, deve ser acompanhada pela investigação epidemiológica dos seus comunicantes.

Em áreas onde não existe registro da ocorrência, ao ser detectado um caso novo de tracoma ativo (TF e/ou TI) em uma comunidade, escola, creche, povoado ou áreas periféricas das metrópoles, recomenda-se que seja colhido raspado conjuntival da pálpebra superior de alguns indivíduos, do mesmo local, que apresentem sinais de tracoma, para a confirmação do foco. O material colhido deve ser examinado, pelo método de imunofluorescência direta com anticorpos monoclonais (Anexo 1). Se o resultado do exame de uma das lâminas for positivo, fica estabelecido o foco. A partir da caracterização do foco, deve-se proceder as ações de vigilância epidemiológica e controle do agravo.

4.6. Análise de dados

A análise dos dados obtidos, através da investigação, deve permitir a avaliação da magnitude do problema, da distribuição e ocorrência do agravo, do conhecimento das populações sob risco, que devem ser incluídas nas medidas de controle, com objetivos de adequação das medidas adotadas e da priorização das ações de prevenção e controle, que devem ser mantidas na área.

Deverá ser estabelecido um fluxo de informações, por meio de formulários específicos, que deverão ser coletados, consolidados e analisados em nível municipal, devendo ser transmitidos para o nível estadual que, por sua vez, deverá analisar a situação epidemiológica no estado e repassar as informações para o nível federal.

Este fluxo deverá ser feito por meio de relatórios, cuja periodicidade deverá ser estabelecida pelas condições regionais, e regulamentada pelo Ministério da Saúde.
Devem conter o número de pessoas examinadas, o número de casos detectados de tracoma, sua distribuição por idade, sexo e forma clínica.

Propõe-se a realização de fluxo trimestral, do município para o estado, e semestral do estado para o nível federal.

Os municípios devem realizar avaliações das atividades de vigilância epidemiológica e controle do tracoma, com as seguintes sugestões de acompanhamento:

• Número de instituições (escolas, creches, etc.) e onde foi feita busca ativa;
• Número de casos de tracoma inflamatório que recebeu visitar domiciliar para exame de comunicantes;
• Prevalência de tracoma no município, por faixa etária, forma clínica e por localidade (bairros);
• Taxa de detecção de tracoma por instituições;
• Taxa de tracoma por formas clínicas;
• Ações educativas desenvolvidas.

5. Instrumentos disponíveis para controle

5.1. Mediads de controle

• Medidas relativas à fonte de infecção
- Tratamento individual: todo caso de tracoma inflamatório (TF e/ou TI), deve ser tratado, com os esquemas de tratamento segundo orientações já descritas.
- Tratamento em massa: havendo indicação epidemiológica, indicada anteriormente, o tratamento em massa deverá ser adotado.
- Busca ativa: a busca ativa de novos casos deverá ser procedida, visando tratamento e conscientização da população.

• Medidas referentes às vias de transmissão: as áreas endêmicas do tracoma, em sua maioria, apresentam precárias condições de saneamento e higiene, sendo estes fatores determinantes, na manutenção de elevados níveis endêmicos. Assim, a melhoria sanitária domiciliar, o destino adequado do lixo e o acesso ao abastecimento de água, representam importantes ações no controle da doença.

5.2. Ações de educação em saúde

O desenvolvimento de ações educativas em saúde tem importante impacto no trabalho de prevenção e controle da doença, mobilizando a comunidade, para criar recursos e participar ativamente do processo.

Recomenda-se:

• planejar as ações educativas, antes do início do projeto: organizando a equipe de saúde, com profissionais aptos, não só a detectar e tratar casos de tracoma, mas também a assumir a responsabilidade de transmissão do conhecimento, envolvendo professores e toda a comunidade;
• contar, com material de apoio suficiente, para o desenvolvimento das ações educativas, organizando junto com o grupo envolvido: dramatizações, histórias, criação de cartazes e folhetos;
• buscar apoio dos meios de comunicação de massa, como meio de divulgação e prevenção da doença, como reforço para as práticas propostas.

A ação educativa constitui importante estratégia para o controle do tracoma, onde se deve buscar a conscientização da população sobre a necessidade e adoção de hábitos de higiene como a necessidade de lavar regularmente o rosto das crianças, além de enfatizar a importância do uso individual de objetos pessoais como toalhas, fronhas, lençóis, entre outros.

A abordagem da população, quanto aos aspectos relacionados à higiene, deverá ser tratada com cuidado, para não ocorrer entendimento errôneo quanto à transmissão da doença, ou discriminação do paciente quanto a maus hábitos de higiene.

Ainda em relação ao tratamento, compete à equipe de saúde orientar o uso correto da medicação, observação dos prazos do tratamento, e do comparecimento aos retornos de avaliação clínica, para garantir a efetividade do tratamento.

Anexo 1 - Normas para procedimentos laboratoriais

Procedimentos para coleta de material para exame laboratorial

Para a realização de exame laboratorial pela técnica de imunofluorescência direta com anticorpos monoclonais deve-se colher raspado da conjuntiva tarsal superior dos indivíduos.

• Material necessário

- Livro de registro dos indivíduos a serem submetidos à coleta.
- Kits de coleta de exames - lâminas apropriadas e swabs.
- Frasco com metanol.
- Lápis e caneta para identificação.
- Isopor com gelo reciclável.
- Saco de lixo.
- Gaze.
- Solução salina isotônica.

• Orientações para a coleta

Anotar, com lápis, na lâmina, o nome do indivíduo de quem foi feita a coleta
e a data.
- Anotar o mesmo nome no livro apropriado.
- Remover com gaze lágrimas e secreções; se necessário limpar com soro fisiológico. A gaze deve ser jogada no lixo apropriado, após o uso.
- Everter a pálpebra superior.
- Para assegurar a adequada coleta, deve-se esfregar o swab firmemente sobre a placa tarsal superior do canto externo para o interno e vice-versa (por dez vezes) rolando o swab.
- Colocar o swab sobre a metade inferior do círculo da lâmina rolando-o numa direção.
- Levantar o swab em relação à lâmina sem mudar sua posição na mão; girar a lâmina 180o. Rolar o swab na mesma direção anterior, usando agora a metade restante do círculo.
- Atentar para que toda a superfície do swab tenha estado em contato com o círculo.
- Esperar secar o raspado por cinco minutos e, então, fixar a lâmina com duas gotas do metanol. Usar como suporte superfícies que não sejam danificadas pelo metanol.
- Após a lâmina estar seca, colocá-la na caixa de lâminas, que, por sua vez, deve ser acondicionada no isopor com gelo. As caixas com as lâminas devem ser guardadas dentro de um freezer a uma temperatura de 20oC no final de cada dia de trabalho.
- Retirar do local todo o material utilizado, jogando o material contaminado no lixo que deve ser levado a local apropriado.













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