6 de dez de 2010

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Tétano neonatal

1. Características clínicas e epidemiológicas
1.1. Descrição Doença infecciosa aguda, não-contagiosa, grave, que acomete o recém-nascido, tendo como manifestação clínica inicial a dificuldade de sucção (seio, mamadeira, chupetas).

1.2. Sinonímia
Mal de sete dias.

1.3. Agente etiológico
Clostridium tetani, um bacilo gram positivo esporulado, anaeróbico, morfologicamente semelhante a um alfinete de cabeça, com 4 a 10μ de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver no meio ambiente.





1.4. Reservatório
O Clostridium tetani é comumente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, nos seguintes meios: encontra-se no trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doença), fezes, terra, reino vegetal, águas putrefatas, instrumentos cortantes na pele, poeira das ruas, etc.

1.5. Modo de transmissão
Não há transmissão de pessoa a pessoa, a infecção se dá por contaminação do coto umbilical, geralmente decorrente de cuidados inadequados, quando são utilizados instrumentos contaminados para secção do coto umbilical, ou substâncias para cobrí-lo, a exemplo de teia de aranha, pó de café, esterco e outros.

1.6. Período de incubação
Em média 7 dias, por isso conhecido por mal de 7 dias, podendo variar de 2 a 28 dias de vida.

1.7. Período de transmissibilidade
Não é doença contagiosa, não sendo transmitida de um indivíduo para outro.

1.8. Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é universal, afetando recém-nascidos de ambos os sexos. A doença não confere imunidade. A imunidade do recém-nascido é conferida pela vacinação adequada da mãe, com três doses (mínimo de 2 doses). Os filhos de mães vacinadas, nos últimos cinco anos, com três doses, apresentam imunidade passiva e transitória, até 4 meses de vida. Recomenda-se um reforço, em caso de nova gravidez, se esta for há mais de 5 anos da última dose. A imunidade obtida através da vacina dura em torno de dez anos; do soro antitetânico (SAT) dura em média 1 semana; e da imunoglobulina humana anti-tetânica (IGHAT), dura em média 14 dias.

2. Aspectos clínicos
2.1. Manifestações clínicas

No tétano neonatal, o relato inicial da mãe são:
• recusa às mamadas;
• choro aparentemente sem motivo;
• “cólicas” devido à interpretração errônea das contraturas paroxísticas.

Clinicamente, o RN apresenta-se com choro constante, decorrente de trismo (contratura dolorosa da musculatura da mandíbula), seguida de rigidez dos músculos cervicais, tronco e abdomen, febre, sudorese e taquicardia. Evolui com hipertonia generalizada, hiperextensão dos membros inferiores e hiperflexão dos membros superiores, com as mãos em flexão, chamada de “atitude de boxeador”. Crises de contraturas e rigidez da musculatura dorsal causam o epistótono, e da musculatura intercostal, causam problemas respiratórios. A contração da musculatura da mímica facial leva a olhos cerrados, fronte pregueada e contratura da musculatura dos lábios, como se o RN fosse pronunciar a letra U. Quando há presença de febre, ela é baixa, exceto se houver associação de infecção secundária.

Apresenta opistótono e os espasmos são desencadeados, ao menor estímulo, ou surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clínico, o recém-nascido deixa de chorar, respira com dificuldade e passam a ser constantes as crises de apnéia. O recém-nascido pode ir ao óbito por insuficiência respiratória, apnéia e anoxia, durante os espasmos musculares.

• Período de infecção: dura em média cerca de dois a cinco dias; o coto umbilical apresenta ou não característica de infecção.
• Período toxêmico: ocorre taquicardia com pulso filiforme, taquipnéia e presença de febre nos casos com infecção secundária.

2.2. Diagnóstico diferencial

• Septicemia: nas sepses do recém nascido pode haver hipertonia muscular, porém o estado geral da criança é grave, com hipertermia ou hipotermia, alterações do sensório e evidências do foco séptico (diarréia, onfalite). O trismo não é freqüente, nem ocorrem os paroxismos;

• Encefalopatias: podem cursar com hipertonia e o quadro clínico geralmente é evidente, logo após o nascimento, havendo alterações do sensório e crises convulsivas, o trismo não é uma manifestação freqüente;

• Distúrbios metabólicos: como a hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose;

• Outros diagnósticos diferenciais: epilepsia, lesão intracraniana secundária
ao parto; peritonites

2.3. Diagnóstico laboratorial

Não se faz diagnóstico específico, sendo a confirmação eminentemente clínica e/ou vínculo epidemiológico. Os exames laboratoriais são realizados apenas para controle das complicações, orientando o tratamento do recém-nascido. O hemograma apresenta-se normal, ou mostra discreta leucocitose, ou linfopenia. As transaminases e uréia sanguíneas podem elevar-se nas formas graves. Dosagem de gases e eletrólitos, é importante na ocorrência de insuficiência respiratória. As radiografias de tórax e da coluna vertebral torácica devem ser realizadas, para o diagnóstico de infecções pneumônicas e de fraturas de vértebras. Culturas de secreções, urina e hemoculturas são indicadas nos casos de infecção secundária.

2.4. Tratamento
............................

3. Aspectos epidemiológicos

O tétano neonatal, no passado, foi um importante problema de Saúde Pública em todo o mundo, com contribuição importantíssima para a mortalidade infantil. Atualmente, é uma doença inexistente nos países desenvolvidos, rara em países em desenvolvimento, mas continua ocorrendo com freqüência nos subdesenvolvidos (Principalmente no continente africano e sudeste asiático). O controle desta doença se deu principalmente, devido ao desenvolvimento educacional e social, como também em função da vacinação em massa.

No mundo, ocorreram 289.000 casos de tétano neonatal no ano de 1999; destes 215.000 foram a óbito, correspondendo a uma taxa de letalidade de 74,3%. Regiões de ocorrência: África 124.000, Sudeste da Ásia 91.000, Oriente Médio 55.000, Oeste do Pacífico 18.000, Américas 1.000, Europa 250. Verifica-se que 74% dos casos estavam concentrados na África e sudeste da Ásia.

Com a proposta de eliminação do tétano neonatal no mundo, sua incidência tem sido reduzida sensivelmente, principalmente nas Américas. Nos anos de 1999 e 2000, as Américas apresentaram 195 e 116 casos respectivamente, uma redução de 40,6%; destes, o Brasil participou com 66/44 casos, uma redução de 33,4%.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu a meta de eliminação do tétano neonatal, como problema de Saúde Pública no mundo, quando atingir menos de 1 caso/1.000 Nascidos Vivos (NV)por distrito ou município. O Brasil avançou na proposta de eliminar o tétano neonatal, não apenas como problema de Saúde Pública, mas também na luta pela eliminação total desta doença, até 2003.

No ano de 2001, ocorreram 33 casos no país, sendo distribuídos nas seguintesregiões: Norte (12 casos), Nordeste (14 casos), Sudeste (3 casos), Sul (1 caso) e Centro Oeste (3 casos). Observa-se a maior proporção na Região Nordeste (42,4%), seguida das Regiões Norte (36,4%), Centro Oeste e Sudeste (9,1%) e Sul (3,0%). Em relação aos coeficientes de incidência por 1.000NV, o maior foi região Norte (0,0364), seguido do Nordeste (0,0135), Centro Oeste (0,0123 ), Sudeste (0,0023) e Sul (0,0021). Na região Norte, destacaram-se com maior incidência: Amazonas (0,0550) e Pará (0,0249). Na região Nordeste, os Estados de Alagoas (0,0728) e Rio Grande do Norte (0,0171). Na região Sudeste, Espírito Santo (0,0348) e Minas Gerais (0,0029). Na Região Sul, Rio Grande do Sul (0,0056). Na região Centro Oeste, Mato Grosso do Sul (0,0456) e , com mais de 20 anos de idade, nascidos através partos domiciliares realizados por parteiras curiosas. A maioria dos casos vai à óbito.

4. Vigilância epidemiológica

4.1. Objetivos

• Conhecer todos os casos suspeitos de tétano neonatal.
• Investigar 100% dos casos suspeitos.
• Mapear as áreas de risco.
• Adotar medidas de controle pertinentes.
• Implementar ações com finalidade de atingir a meta de eliminação da doença.

4.2. Definição de caso

Suspeito

• Todo recém nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras 24 ou 48 horas, e a partir do segundo até 28 dias após o nascimento, apresenta dificuldade de mamar, independente do estado vacinal da mãe, do local e das condições do parto.
• Todo recém nascido que nasceu bem, sugou normalmente e que foi a óbito no período de 2 a 28 dias de vida, cujo diagnóstico foi constatado como indefinido ou causa básica desconhecida.

Confirmado

Todo recém nascido que nasceu bem, sugou normalmente, deixa de mamar e apresenta dois ou mais dos seguintes sintomas: trismo, crises de contraturas musculares, contração permanente dos músculos da mímica facial e lábios contraídos (como se fosse pronunciar a letra U), olhos cerrados, pele da região frontal pregueada, hiperflexão dos membros superiores junto ao tórax (mão fechada em posição de boxeador), membros inferiores com dorsiflexão dos pés, apresentando inflamação ou não do coto umbilical.
• Critério clínico epidemiológico: todo caso suspeito de tétano neonatal, que evoluiu para óbito, com menos de 28 dias de vida, e que após a investigação epidemiológica, apresenta características clínicas da doença.

Descartado

Todo caso suspeito de tétano neonatal que, após a investigação, não preenche os critérios de confirmação de caso.

4.3. Notificação

A ocorrência de casos suspeitos de tétano neonatal requer imediata notificação e investigação, por se tratar de doença de notificação compulsória e, principalmente, por ser alvo de Plano de Eliminação e de compromisso internacional (Ver Fluxo de Notificação e Investigação). Todo caso suspeito ou positivo deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail às autoridades sanitárias superiores.

4.4. Primeiras medidas a serem adotadas

4.4.1. Assistência médica ao paciente: hospitalização imediata do recém-nato.

4.4.2. Qualidade da assistência: praticamente todos os casos necessitam de internação em unidades de terapia intensiva, de maior complexidade, ou unidades especiais com atendimento por profissionais médicos e de enfermagem qualificados. Alguns cuidados são necessários com a internação, unidades especiais com pouca iluminação, diminuição de ruídos, temperaturas estáveis e mais baixas que a temperatura corporal.

4.4.3. Proteção individual: não é necessária já que a infecção não se transmite de pessoa a pessoa.

4.4.4. Confirmação diagnóstica: mediante dados clínicos e epidemiológicos, sendo necessário que os profissionais conheçam a doença e seus fatores de risco.

4.4.5. Proteção da população: não é doença contagiosa, entretanto, logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de tétano neonatal, deve-se organizar a implementação das ações, principalmente a vacinação das mulheres em idade fértil da localidade.

As informações sobre a cobertura vacinal de MIF, coberturas de pré natal, de partos hospitalares e domiciliares, existência de parteiras curiosas capacitadas e não capacitadas atuantes, cobertura de PACS e PSF no município, principalmente nas áreas consideradas de risco, devem ser levantados.

Ações de esclarecimento à população, utilizando-se vários meios de comunicação de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades, devem ser organizadas para transmitir conhecimento sobre a doença, as formas de preveni-la, a gravidade, sua evolução, a necessidade de buscar assistência hospitalar especializada e sensibilização para a população em geral, principalmente a população alvo.

4.4.6. Investigação: imediatamente após a notificação de um caso suspeito, iniciar a investigação epidemiológica, para permitir que as medidas de controle possam ser implementadas.

4.5. Roteiro da investigação epidemiológica

4.5.1. Identificação do paciente: o instrumento de coleta de dados, a Ficha Epidemiológica (disponível no SINAN), contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os campos desta ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação. É importantíssima a revisão do preenchimento das variáveis da Ficha de Investigação, antes da digitação no SINAN; o encerramento dos casos em tempo hábil (máximo de 30 dias). O cumprimento das normas quanto ao fluxo das informações é fundamental.

4.5.2. Coleta de dados clínicos e epidemiológicos

• Para confirmar a suspeita diagnóstica

  1. Anotar na ficha de investigação dados da história e manifestações clínicas.
- Como, em geral, quando se suspeita de TNN os recém-nascidos são hospitalizados, deve-se consultar o prontuário e entrevistar o médico assistente, para completar as informações clínicas sobre o paciente. Estas informações servirão para definir se o quadro apresentado é compatível com a doença.
- Sugere-se que se faça uma cópia da anamnese, exame físico e da evolução do doente, com vistas ao enriquecimento das análises e, também, para que possam servir como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nível local.
- Verificar se a mãe foi vacinada previamente contra tétano, e registrar a(s) data(s) da vacinação, para poder avaliar a validade de proteção do recém nascido.
- Acompanhar a evolução dos recém nascidos e as medidas implementadas em decorrência da existência do caso.

• Para identificação da área de risco

- Verificar se o local de residência corresponde a uma área de risco e levantar os fatores determinantes, identificar a população de MIFs não vacinada, traçando estratégias de implementação das ações de prevenção para tétano neonatal.

• Investigar minuciosamente
  1. Imigração da família ou deslocamento, de forma a identificar onde houve a falha do serviço de saúde, para melhoria das ações de medidas de prevenção contra a doença.
  2. Rumores de óbitos de recém nascidos até 28 dias de vida, cuja suspeita for “mal de sete dias”, devem ser investigados para comprovar ou descartar casos de tétano neonatal.
Estes procedimentos devem ser feitos, mediante entrevista com a mãe do recé nascido, familiares, responsáveis que assistiram a família, etc. Os dados colhidos, deverão ser registrados na ficha de investigação para análise.

  1. Busca ativa de casos
- Após a identificação do local de ocorrência do caso, iniciar imediatamente a busca ativa de outros casos, casa a casa e em unidades de saúde, cartório, registros de cemitérios, vizinhos, líderes comunitários, benzedeiras, parteiras, farmácias, igrejas, agentes comunitários, serviço social da prefeitura, etc. Deve-se investigar os óbitos com clínica suspeita da doença, ocorridos na comunidade.

4.5.3. Análise de dados: a qualidade da investigação é fundamental para a análise dos dados, permitindo uma avaliação e identificação das ações que necessitam ser implantadas ou implementadas, a magnitude do problema para ser levada ao conhecimento dos gestores e da própria comunidade. Serve também para nortear as medidas de controle e indicar as ações de prevenção que deverão ser realizadas na área.

4.5.4. Encerramento de casos: as fichas de investigação epidemiológica, somadas
às investigações através da visita domiciliar (preferencialmente com informante
envolvido no contexto de cada caso), entrevista com profissional que assistiu ao
caso, dados colhidos, e análise do prontuário do recém nascido, devem ser analisados,
visando concluir o diagnóstico final.

4.5.5. Relatório final: após análise dos dados de investigação, deverão ser sumarizados em um relatório, com as principais conclusões e encaminhamento.

• Conclusões
- A ocorrência do caso foi decorrente da falta de conhecimento da mulher em realizar um pré natal com qualidade;
- Desconhecimento, por parte da mulher, de que existe uma vacina eficaz e gratuíta nos serviços de saúde;
- Desconhecimento da necessidade de prevenção, através de um esquema de vacinação adequado;
- Desconhecimento da importância do parto asséptico;
- Unidades de saúde sem vacina ou salas de vacina sem funcionamento;
- Ocorrência de oportunidades perdidas de vacinação, quando do comparecimento de mulheres ao serviço de saúde, por qualquer motivo e a caderneta de vacinação não é atualizada.

• Encaminhamentos

- Profissionais de saúde mobilizados/sensibilizados quanto à orientação das MIFs, para a importância da vacina e de manter o esquema em dia;
- Importância de manter as parteiras atuantes capacitadas, e integrá-las aos serviços de saúde como parceiras, com supervisão freqüente, para manter a qualidade do serviço;
- Reforço a importância das parcerias com todos que trabalham com a saúde da mulher e da criança, Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia, Infectologia;
Atenção Básica; Órgãos Internacionais; ONGs; Saúde Indígena; Educação
em Saúde; todos os profissionais da área da saúde, comunidade em geral,
etc.
- Divulgação na mídia sobre a importância e necessidade de prevenção;
- Organização do trabalho em parcerias com as unidades assistenciais;
- Sensibilização dos gestores e comunidade em geral;
- Implementar todas as ações em parceria, onde houve a falha para a ocorrência do caso.

As ações de todas as áreas envolvidas, deverão ser implementadas e somadas a fim de atingir a meta proposta, eliminação da doença, considerando-se que esta meta tem todas as possibilidades de sucesso.

5. Insturmentos disponíves para prevenção

5.1. Vacinação

A principal forma de prevenção do tétano neonatal, é a vacinação de todas as mulheres em idade fértil, com pelo menos duas doses das vacinas DTP, dT, TT ou DT. Quandoo esquema for feito durante o período de gravidez, deverá ser iniciado em qualquer momento, independente da idade gestacional. Vale lembrar que, quando o esquema for iniciado tardiamente, a 2ª dose da vacina deverá ser administrada até 20 dias antes da Data Provável do Parto (DPP), para que haja tempo suficiente na formação de anticorpos que possibilite a imunização passiva do feto. A 3ª dose deverá ser agendada após o parto, por ocasião da revisão do parto, ou quando a mãe acompanhar o recém nascido para receber o esquema básico de vacinação.

O esquema completo tem durabilidade de 10 anos e reforço a cada dez anos, exceto em casos de gravidez; se a mulher tiver recebido a última dose há mais de 5 anos, ela tem indicação de antecipar seu reforço (aumenta a produção de anticorpos e dá maior proteção para o feto), ou em casos de ferimentos suspeitos para tétano.

Quanto à dose e volume, aplica-se 0,5ml por via intramuscular profunda (pode variarconforme o laboratório produtor), 3 doses, com intervalo de 60 dias entre uma dose e outra, ou mínimo de 30 dias. O intervalo ideal da 2ª e 3ª doses é de 180 dias (seis meses). A vacina é conservada entre +2°C e +8°C (mais informações sobre a vacina, vide Manual de Procedimentos para Vacinação do Programa Nacional de Imunização).

A eficácia da vacina poderá atingir 99%, segundo a OMS, a depender do número de doses recebidas em condições normais, tanto da vacina e esquema vacinal ideal, quanto da resposta imunológica do indivíduo. A duração da proteção dependerá do número de doses recebidas.

Os efeitos adversos podem surgir sob a forma de dor local, heperemia, edema e enduração, febrícula com sensação de mal estar de intensidade variável e passageira.

5.2. Ações de educação em saúde

A Educação em Saúde é uma prática social, que tem como objetivo promover a formação e/ou mudança de hábito e atitudes. Estimula a luta por melhoria da qualidade de vida, da conquista à saúde, da responsabilidade comunitária, da aquisição, apreensão, socialização de conhecimentos e a opção por um estilo de vida saudável. Preconiza a utilização de métodos pedagógicos participativos (criatividade, problematização e criticidade) e diálogo, respeitando as especificidades locais, universo cultural da comunidade e suas formas de organização.

As ações de Educação em Saúde, junto à comunidade, são de fundamental importância para a prevenção do tétano neonatal, principalmente nas ações de parceria entre: Vigilância Epidemiológica, Programa de Vacinação (com o esquema em dia da população de risco, valorização e a importância da manutenção do cartão de vacina), Assistência à Saúde da Mulher e da Criança, Atenção Básica, Área Assistencial à Saúde, Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia, Pediatria, Infectologia, Conselhos de Enfermagem, etc.

Processos de educação continuada, atualização e/ou aperfeiçoamento, devem ser estimulados, no sentido de melhorar a prática das ações dos profissionais da área de saúde e educação.

5.3. Ações de comunicação

É de fundamental importância a parceria, ou relação integrada, com os diversos meios de comunicação, principalmente quanto à adequação da linguagem de fácil compreensão da população. A forma de divulgar a doença, sua prevenção e a necessidade de buscar o tratamento, o mais rápido possível, orientando quanto aos serviços que assistem este tipo de doente. Deve ser identificado o momento oportuno de divulgar a ocorrência de um caso, para sensibilizar a comunidade, quanto à necessidade de prevenir a doença e simultaneamente a adoção de medidas de controle.

A forma de divulgação deve ser adequada, considerando-se populações de difícil acesso, baixa escolaridade ou sem nenhum grau de instrução. Deve-se atentar para o respeito cultural e até religioso, o horário de divulgação merece todo o cuidado, devendo-se pensar na adequação do momento que a população dispõe para ouvir ou ver notícias.

5.4. Estratégia do palno de eliminação do tétano neonatal

5.4.1.Recomendações para vacinação

• Vacinar 100% das MIFs nas áreas de risco, mínimo de 2 doses;
• Vacinar todas as MIFs mediante a ocorrência de caso;
• Vacinar 100% das grávidas, mínimo de 2 doses, atentar para a 2ª dose que deverá ser aplicada até 20 dias antes da data provável do parto.

5.4.2. Identificação de fatores de risco para tétano neonatal
• Todo recém nascido de grávida que não apresentar o esquema mínimo de vacina contra tétano.
• Todo parto que ocorrer em condições sépticas.
• Todo recém nascido, principalmente de mães analfabetas, que não realizaram pré natal, e que não receberam nenhuma dose da vacina contra tétano, nem orientação de como cuidar do coto umbilical.
• Todo recém nascido de partos hospitalares com alta precoce, cujas mães não foram sensibilizadas para os cuidados adequados com o coto umbilical.
• Todo recém nascido em cujo coto ou ferida umbilical foram utilizadas substâncias alternativas, não recomendadas por profissional de saúde.

5.4.3. Busca ativa de casos: periodicamente, deve-se realizar a busca ativa, particularmente naquelas áreas consideradas de risco e silenciosas, onde a notificação é inconsistente e irregular, ou que tem notificado zero caso a partir de 1989. Atividades de busca ativa devem incluir revisão de prontuários de hospitais e clínicas, registros de igrejas, cemitérios e cartórios, conversas com pediatras, ginecologistas, obstetras, enfermeiros, parteiras e líderes comunitários. Naquelas áreas, onde não há atenção médica ou quando há “rumores” de morte neonatal compatível com tétano, pode se realizar inquéritos “casa a casa”.

5.4.4. Conduta frente a um caso
• Encaminhar a mãe do caso para imunização;
• Informar aos profissionais de saúde e líderes comunitários da ocorrência do caso, e envolvê-los na vigilância e prevenção permanente da doença;
• Levantamento de cobertura vacinal e, se for baixa, promover vacinação em mulheres em idade fértil (MIF) esquema completo;
• Cadastramento e treinamento de parteiras;
• Fazer busca ativa de casos;
• Expor a existência do caso às autoridades, no sentido de melhorar a assistência à saúde da mulher e da criança;
• Investigar todos os óbitos ocorridos de recém-nascidos menores de 28 dias de vida.

5.4.5. Identificação de áreas de risco (municípios): o Plano de Eliminação do Tétano Neonatal trabalha com a classificação de risco de municípios, visando direcionar as ações de controle.

• Município de risco para TNN: é todo aquele que apresentou caso(s) de TNN, em pelo menos 1 (um) dos últimos 5 (cinco) anos, e/ou aquele que apresentou caso(s) de TNN, em pelo menos 2 (dois) dos últimos 5 (cinco) anos e apresenta ICS* < href="http://4.bp.blogspot.com/_P0dQwkf9Zjg/TP0jS2p5b5I/AAAAAAAAOVs/e-TS0zPfbSk/s1600/00001.jpg">

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