19/10/2010

Hanseníase - diagnóstico

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da hanseníase é realizado através do exame clínico, quando se busca os sinais dermatoneurológicos da doença.

Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes características e que requer quimioterapia: • lesão (ões) de pele com alteração de sensibilidade; • acometimento de nervo(s) com espessamento neural; • baciloscopia positiva.

4.1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

O diagnóstico clínico é realizado através do exame físico onde procede-se uma avaliação dermatoneurológica, buscando-se identificar sinais clínicos da doença. Antes, porém, de dar-se início ao exame físico, deve-se fazer a anamnese colhendo informações sobre a sua história clínica, ou seja, presença de sinais e sintomas dermatoneurológicos característicos da doença e sua história epidemiológica, ou seja, sobre a sua fonte de infecção.

O roteiro de diagnóstico clínico constitui-se das seguintes atividades:

• Anamnese - obtenção da história clínica e epidemiológica;
• avaliação dermatológica - identificação de lesões de pele com alteração de sensibilidade;
• avaliação neurológica - identificação de neurites, incapacidades e deformidades;
• diagnóstico dos estados reacionais;
• diagnóstico diferencial;
• classificação do grau de incapacidade física.

4.1.1. ANAMNESE

- A anamnese deve ser realizada conversando com o paciente sobre os sinais e sintomas da doença e possíveis vínculos epidemiológicos.
- A pessoa deve ser ouvida com muita atenção e as dúvidas devem ser prontamente esclarecidas, procurando-se reforçar a relação de confiança existente entre o indivíduo e os profissionais de saúde.
- Devem ser registradas cuidadosamente no prontuário todas as informações obtidas, pois elas serão úteis para a conclusão do diagnóstico da doença, para o tratamento e para o acompanhamento do paciente.
- É importante que seja detalhada a ocupação da pessoa e suas atividades diárias.
- Além das questões rotineiras da anamnese, é fundamental que sejam identificadas as seguintes questões: alguma alteração na sua pele - manchas, placas, infiltrações, tubérculos, nódulos, e há quanto tempo eles apareceram; possíveis alterações de sensibilidade em alguma área do seu corpo; presença de dores nos nervos, ou fraqueza nas mãos e nos pés e se usou algum medicamento para tais problemas e qual o resultado.

As pessoas que têm hanseníase, geralmente, queixam-se de manchas dormentes na pele, dores, cãimbras, formigamento, dormência e fraqueza nas mãos e pés. A investigação epidemiológica é muito importante para se descobrir a origem da doença e para o diagnóstico precoce de novos casos de hanseníase.

4.1.2. AVALIAÇÃO DERMATOLÓGICA

A avaliação dermatológica visa identificar as lesões de pele próprias da hanseníase, pesquisando a sensibilidade nas mesmas. A alteração de sensibilidade nas lesões de pele é uma característica típica da hanseníase.

Deve ser feita uma inspeção de toda a superfície corporal, no sentido crânio-caudal, seguimento por seguimento, procurando identificar as áreas acometidas por lesões de pele.
As áreas onde as lesões ocorrem com maior freqüência são: face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas, mas elas podem ocorrer, também, na mucosa nasal.

Devem ser realizadas as seguintes pesquisas de sensibilidade nas lesões de pele: térmica, dolorosa, e tátil, que se complementam.

A pesquisa de sensibilidade nas lesões de pele, ou em áreas suspeitas, é um recurso muito importante no diagnóstico da hanseníase e deve ser executada com paciência e precisão. (Ver Figuras 17, 18, 19 e 20)

Pesquisa de Sensibilidade

A sensibilidade normal depende da integridade dos troncos nervosos e das finas terminações nervosas que se encontram sob a pele.

Sem ela o paciente perde sua capacidade normal de perceber as sensações de pressão, tato, calor, dor e frio.

Por esse motivo, é importante, para fins de prevenção, poder detectar precocemente essas lesões, já que a perda de sensibilidade, ainda que em pequena área, pode significar um agravo para o paciente.

Para realização da pesquisa de sensibilidade, são necessárias algumas considerações:

• Explicar ao paciente o exame a ser realizado, certificando-se de sua compreensão para obter maior colaboração.
• Concentração do examinador e do paciente.
• Demonstrar a técnica, primeiramente, com os olhos do paciente abertos e em pele sã.
• Ocluir, então, o campo de visão do paciente.
• Selecionar aleatoriamente, a seqüência de pontos a serem testados. Tocar a pele deixando tempo suficiente para o paciente responder. Repetir o teste para confirmar os resultados em cada ponto.
• Realizar o teste em área próxima dentro do mesmo território específico, quando na presença de calosidades, cicatrizes ou úlceras.

A pesquisa de sensibilidade térmica nas lesões e nas áreas suspeitas deve ser realizada, sempre que possível, com dois tubos de vidro, um contendo água fria e no outro água aquecida. Deve-se ter o cuidado da temperatura da água não ser muito elevada (acima de 450C), pois neste caso poderá despertar sensação de dor, e não de calor.

Devem ser tocadas a pele sã e a área suspeita com a extremidade dos tubos frio e quente, alternadamente, solicitandodo-se à pessoa que identifique as sensações de frio e de calor (quente). As respostas como menos frio, ou menos quente devem também ser valorizadas nessa pesquisa.

Na impossibilidade de fazer-se o teste com água quente e fria, pode-se utilizar um algodão embebido em éter como procedimento alternativo. Nesse caso, a pele sã e a área suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com um pedaço de algodão embebido em éter e, ao paciente, deve-se solicitar que diga quando tem a sensação de frio, sendo comparado os resultados do toque na pele sã e na área suspeita.

Já a pesquisa de sensibilidade tátil nas lesões e nas áreas suspeitas é apenas com uma mecha fina de algodão seco. Da mesma forma, deve ser explicada para a pessoa examinada antes de sua realização.

A pele sã e a área suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com a mecha de algodão seco e, ao indivíduo examinado, perguntar-se-á se sente o toque. Após a comparação dos resultados dos toques, pode-se concluir sobre a alteração de sensibilidade tátil nas lesões ou nas áreas suspeitas.

A pesquisa da sensibilidade protetora é realizada nas lesões, nos membros inferiores e superiores utilizando-se a ponta de uma caneta esferográfica. Essa pesquisa é a mais importante para prevenir incapacidades, pois detecta precocemente diminuição ou ausência de sensilidade protetora do paciente.

Classificação operacional para fins de tratamento quimioterápico. O diagnóstico, portanto, baseia-se na identificação desses sinais e sintomas, e uma vez diagnosticado, o caso de hanseníase deve ser classificado, operacionalmente, para fins de tratamento. Esta classificação também é feita com base nos sinais e sintomas da doença: • Paucibacilares (PB): casos com até 5 lesões de pele; • Multibacilares (MB): casos com mais de 5 lesões de pele. O diagnóstico da doença e a classificação operacional do paciente em Pauci ou em Multibacilar é importante para que possa ser selecionado o esquema de tratamento quimioterápico adequado ao caso.

A identificação do comprometimento neural e da eventual incapacidade física do paciente, são importantes para a orientação de uma prática regular de auto cuidados, pelo paciente e para que possam ser tomadas medidas de Prevenção e Tratamento de Incapacidades e de deformidades.

4.1.3. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

Hanseníase é doença infeciosa, sistêmica, com repercussão importante nos nervos periféricos. O processo inflamatório desses nervos (neurite) é um aspecto importante
da hanseníase. Clinicamente, a neurite pode ser silenciosa, sem sinais ou sintomas, ou pode ser evidente, aguda, acompanhada de dor intensa, hipersensibilidade, edema, perda de sensibilidade e paralisia dos músculos.

No estágio inicial da doença, a neurite hansênica não apresenta um dano neural demonstrável, contudo, sem tratamento adequado freqüentemente, a neurite torna-se crônica e evolui, passando a evidenciar o comprometimento dos nervos periféricos: a perda da capacidade de suar (anidrose), a perda de pelos (alopecia), a perda das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil, e a paralisia muscular.

Os processos inflamatórios podem ser causados tanto pela ação do bacilo nos nervos, como pela resposta do organismo à presença do bacilo, ou por ambos, provocando lesões neurais, que se não tratadas, podem causar dor e espessamento dos nervos
periféricos, alteração de sensibilidade e perda de força nos músculos inervados por esses nervos, principalmente nas pálpebras e nos membros superiores e inferiores, dando origem a incapacidades e deformidades.

Os profissionais de saúde devem ter, sempre, uma atitude de vigilância em relação ao potencial incapacitante da doença, causado pelo comprometimento dos nervos periféricos. Por isso é muito importante que a avaliação neurológica do paciente com
hanseníase seja feita com freqüência para que possam, precocemente, ser tomadas as medidas adequadas de prevenção e tratamento de incapacidades físicas.

Assim sendo, a avaliação neurológica deve ser realizada no momento do diagnóstico, semestralmente e na alta do tratamento, na ocorrência de neurites e reações
ou quando houver suspeita das mesmas, durante ou após o tratamento PQT e sempre que houver queixas.

Os principais nervos periféricos acometidos na hanseníase são os que passam:

• pela face - trigêmeo e facial, que podem causar alterações na face, nos olhos e no nariz;
• pelos braços - radial, ulnar e mediano, que podem causar alterações nos braços e mãos;
• pelas pernas - fibular comum e tibial posterior, que podem causar alterações nas pernas e pés.
A identificação das lesões neurológicas é feita através da avaliação neurológica e é constituída pela inspeção dos olhos, nariz, mãos e pés, palpação dos troncos nervosos periféricos, avaliação da força muscular e avaliação de sensibilidade nos olhos, membros superiores e membros inferiores (vide Manual de Prevenção de Incapacidades disponível na sua unidade de referência).

a) Inspeção dos olhos, nariz, membros superiores e inferiores

A inspeção dos olhos objetiva verificar os sinais e sintomas decorrentes da presença do bacilo e do comprometimento dos nervos que inervam os olhos. Consiste em perguntar ao indivíduo se sente ardor, coceira, vista embaçada, ressecamento dos olhos, pálpebras pesadas, lacrimejamento, ou outros sintomas. Deve ser verificado se existem nódulos, infiltrações, secreção, vermelhidão (hiperemia), ausência de sobrancelhas (madarose), cílios invertidos (triquíase), eversão (ectrópio) e desabamento da pálpebra inferior (lagoftalmo), ou opacidade da córnea. Ainda deve ser verificado se há alteração no contorno, tamanho e reação das pupilas, e se as mesmas apresentam-se pretas ou esbranquiçadas (Figuras 2 e 3).

Toda pessoa que tem problemas no tato (alteração de sensibilidade) vale-se dos olhos para proteger-se. Por isso mesmo um paciente de hanseníase deve ter seus olhos cuidadosamente examinados, pois a possibilidade de falta de visão e de visão e tato juntos deixa o paciente extremamente desprotegido.

Já a inspeção do nariz é feita para se verificar os sinais e sintomas decorrentes da presença do bacilo e o comprometimento da mucosa e da cartilagem do nariz. Para tanto, pergunta-se se o nariz está entupido e se há sangramento ou ressecamento do mesmo.

Deve ser feita uma inspeção do nariz, verificando as condições da pele, da mucosa e do septo nasal, bem como se há perfuração do septo nasal, desabamento do nariz ou outros sinais característicos da doença. A mucosa deve ser examinada, verificando se há alteração na cor, na umidade (muita secreção ou ressecamento), e se há crostas, atrofias, infiltração ou úlceras na mucosa.

A inspeção dos membros superiores serve para verificar os sinais e sintomas decorrentes do comprometimento dos nervos que inervam as mãos, devendo, para tanto, ser questionado sobre a possível diminuição da força, dormência, ou outros sintomas. Inclui, também, a verificação da existência de ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos, cicatrizes, atrofias musculares e reabsorções ósseas (perda de uma ou mais falanges dos dedos, ou parte de uma delas).

A inspeção dos membros inferiores verifica os sinais e sintomas decorrentes do comprometimento dos nervos que inervam os pés. Compreende a investigação sobre a possível existência de dor, dormência, perda de força, inchaço, ou outros sintomas. Deve ser verificado se há ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos, úlceras, cicatrizes, reabsorções ósseas, atrofias musculares, ou outros sintomas. A observação da marcha (modo de andar) do paciente que pode apresentar características de comprometimento neural (pé caído) não pode deixar de ser feita.

A inspeção do interior dos calçados dos pacientes é fundamental para prevenir incapacidades.


b) Palpação dos troncos nervosos periféricos

Este procedimento visa verificar se há espessamento dos nervos que inervam os membros superiores e inferiores, visando prevenir lesões neurais e incapacidades.

O profissional de saúde deve ficar em frente ao paciente que está sendo examinado, posicionando-a de acordo com a descrição específica da técnica de palpação de cada nervo.

O nervo deve ser palpado com as polpas digitais do segundo e terceiro dedos, deslizando-os sobre a superfície óssea, acompanhando o trajeto do nervo, no sentido de cima para baixo. Não se deve esquecer que se os nervos estiverem inflamados poderão estar sensíveis ou doloridos, merecendo cuidado e pouca força ao serem palpados (Figuras 4, 5, 6, 7 e 8).

Deve-se verificar em cada nervo palpado:
• se há queixa de dor espontânea no trajeto do nervo;
• se há queixa de choque ou de dor nos nervos durante a palpação;
• se há espessamento do nervo palpado com o nervo correspondente, no lado oposto;
• se há alteração na consistência do nervo: se há endurecimento, amolecimento;
• se há alteração na forma do nervo: se existem abcessos e nódulos;
• se o nervo apresenta aderências.

c) Avaliação da força muscular

A avaliação da força muscular tem o objetivo de verificar se existe comprometimento funcional dos músculos inervados pelos nervos que passam pela face, membros superiores e inferiores. Este comprometimento é evidenciado pela diminuição ou perda da força muscular (ver Manual de Prevenção de Incapacidades/MS) (Figuras 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 e 16).


d) Teste da mobilidade articular das mãos e pés

Objetiva verificar se existem limitações na amplitude dos movimentos das articulações dos dedos das mãos e dos pés. Essas limitações indicam comprometimento funcional dos músculos inervados pelos nervos que passam pelas mãos e pelos pés e podem manifestar-se através de garras e de articulações anquilosadas (sem movimento).
Procedimentos:
• verifique a mobilidade das articulações das mãos e dos pés através da movimentação ativa e passiva das mesmas;
• peça ao examinado que movimente as articulações dos pés e das mãos;
• faça a movimentação passiva das articulações dos pés e das mãos, fixando a articulação proximal a ser examinada, com uma das mãos. Com a outra mão, faça movimentos de extensão e flexão.

e) Avaliação da sensibilidade dos olhos, membros superiores e inferiores

A avaliação de sensibilidade das áreas inervadas pelos nervos periféricos tem o
objetivo de verificar se existe algum comprometimento dos mesmos - um dos sinais característicos da hanseníase (Figuras 17, 18, 19 e 20).

Procedimentos:

• procure um ambiente tranqüilo e confortável, com o mínimo de interferência externa;
• explique à pessoa examinada o teste que será realizado;
• demonstre o teste numa área da pele com sensibilidade normal;
• peça-lhe que feche os olhos e os mantenha fechados;
• teste os pontos com a caneta esferográfica de ponta grossa perpendicularmente à pele;
• peça que diga “sim” quando sentir o toque;
• volte a cada ponto duas vezes, para certificar-se da resposta;
• registre a resposta, “sim” ou “não”, em cada ponto especificamente, de acordo com o seguinte critério:
Sim - sente o toque: tem sensibilidade;
Não - não sente o toque: não tem sensibilidade.

A ausência de resposta ao toque da ponta da caneta esferográfica indica comprometimento da sensibilidade protetora.

4.2. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A baciloscopia é o exame microscópico onde se observa o Mycobacterium leprae, diretamente nos esfregaços de raspados intradérmicos das lesões hansênicas ou de outros locais de coleta selecionados: lóbulos auriculares e/ou cotovelos, e lesão quando houver.
É um apoio para o diagnóstico e também serve como um dos critérios de confirmação de recidiva quando comparado ao resultado no momento do diagnóstico e da cura.
Por nem sempre evidenciar o Mycobacterium leprae nas lesões hansênicas ou em outros locais de coleta, a baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico da hanseníase.
Mesmo sendo a baciloscopia um dos parâmetros integrantes da definição de caso, ratifica-se que o diagnóstico da hanseníase é clínico. Quando a baciloscopia estiver disponível e for realizada, não se deve esperar o resultado para iniciar o tratamento do paciente. O tratamento é iniciado imediatamente após o diagnóstico de hanseníase e a classificação do paciente em pauci ou multibacilar baseado no número de lesões de pele.

4.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A hanseníase pode ser confundida com outras doenças de pele e com outras doenças
neurológicas que apresentam sinais e sintomas semelhantes aos seus. Portanto, deve ser feito diagnóstico diferencial em relação a essas doenças.

4.3.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM RELAÇÃO A OUTRAS DOENÇAS DERMATOLÓGICAS

Existem doenças que provocam lesões de pele semelhantes às lesões características da hanseníase, e que podem ser confundidas com as mesmas.

A principal diferença entre a hanseníase e outras doenças dermatológicas é que as lesões
de pele da hanseníase sempre apresentam alteração de sensibilidade. As demais doenças
não apresentam essa alteração.

As lesões de pele características da hanseníase são: manchas esbranquiçadas ou avermelhadas, lesões em placa, infiltrações e nódulos.

As principais doenças de pele que fazem diagnóstico diferencial com hanseníase, são:

• Pitiríase Versicolor (pano branco) - micose superficial que acomete a pele, e é causada pelo fungo Ptirosporum ovale. Sua lesão muda de cor quando exposta ao sol ou calor (versicolor). Ao exame dermatológico há descamação furfurácea (lembrando farinha fina). Sensibilidade preservada.
• Eczemátide - doença comum de causa desconhecida, ainda é associada à dermatite seborreica, parasitoses intestinais, falta de vitamina A, e alguns processos alérgicos (asma, rinite, etc). No local da lesão, a pele fica parecida com pele de pato (pele anserina: são as pápulas foliculares que acometem cada folículo piloso).
Sensibilidade preservada.
• Tinha do corpo - micose superficial, com lesão hipocrômica ou eritematosa, de bordos elevados. Pode acometer várias partes do tegumento e é pruriginosa.
Sensibilidade preservada.
• Vitiligo - doença de causa desconhecida, com lesões acrômicas. Sensibilidade preservada.

4.3.2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM RELAÇÃO A OUTRAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS

Existem doenças que provocam lesões neurológicas semelhantes e que podem ser confundidas com as da hanseníase. Portanto, deve-se fazer o diagnóstico diferencial da hanseníase em relação a essas doenças.
As lesões neurológicas da hanseníase podem ser confundidas, entre outras, com as de:
• síndrome do túnel do carpo;
• neuralgia parestésica;
• neuropatia alcoólica;
• neuropatia diabética;
• lesões por esforços repetitivos (LER).
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1. Definição de caso de hanseníase 4.Diagnóstico

4.1 Diagnóstico clínico
2. Aspectos epidemiológicos 4.2 Diagnóstico laboratorial
2.1 Agente etiológico 4.3 Diagnóstico diferencial
2.2 Modo de transmissão

7. Vigilância epidemiológica
3.Aspectos clínicos 7.1 Descoberta de casos
3.1 Sinais e sintomas dermatológicos 7.2 Sistema de informação
3.2 Sinais e sintomas nerológicos

8. Educação em saúde


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