Apenas a sífilis em gestante, sífilis congênita, a AIDS e a infecção pelo HIV e gestantes/ crianças expostas são doenças de transmissão sexual de notificação compulsória. Para as outras DST, recomenda-se a notificação universal baseada em síndromes, via SINAN, que aumenta a sensibilidade e a agilidade do sistema (WHO 1997). Propõem-se atividades diferenciadas de Vigilancia Epidemiológica (VE) nos três níveis hierárquicos do SUS:
Nível Municipal/Local:
Os dados de DST (usando abordagem sindrômica) devem ser colhidos por meio da ficha do SINAN, sendo utilizados no nível municipal/local, para orientar as ações.
Nível Estadual:
Os dados gerais de DST devem ser repassados para o estado, de forma agregada, de modo que esse possa acompanhar, supervisionar e propor o re-direcionamento das ações de saúde a partir de seu nível de atuação.
Nível Nacional:
Deve acompanhar os relatórios agregados dos Estados e promover estudos periódicos para avaliar a magnitude das DST do país, em consonância com o nível estadual.
Operacionalização do sistema de notificação
Embora não sejam agravos de notificação compulsória nacional, a notificação das síndromes e condições clínicas pelo SINAN, utilizando-se os códigos apresentados no (Anexo IV) e as definições abaixo:
SÍNDROME DA ÚLCERA GENITAL (EXCLUÍDO HERPES GENITAL): presença de lesão anogenital ulcerada, de origem não traumática, excluída a evidência clínica ou antecedente de pequenas lesões vesiculosas, em homem ou mulher, associada ou não à bacterioscopia pelo Gram (com presença de bacilos Gram negativos sugestivos de H. ducreyi) e/ou Treponema pallidum “em campo escuro” positiva, ou sorologia reagente para sífilis.
SÍNDROME DO CORRIMENTO URETRAL EM HOMEM: presença de corrimento uretral verificado com o prepúcio retraído ou após compressão da base do pênis em direção à glande (“ordenha”), associado ou não à bacterioscopia com diplococos Gram negativos intracelulares ou cultura positiva para Neisseria gonorrhoeae e/ou exame ELISA ou imunofluorescência direta reagente ou captura híbrida ou reação de polimerase em cadeia (PCR) positiva para clamídia.
SÍNDROME DO CORRIMENTO CERVICAL: presença de mucopus cervical
associado ou não à hiperemia, friabilidade ou colpite, verificada obrigatoriamente ao exame com espéculo vaginal.
SÍFILIS (EXCLUÍDA A FORMA PRIMÁRIA): presença de sifílides papulosas disseminadas (principalmente palmo-plantares), e/ou condiloma plano, acompanhados ou não por poliadenomegalia, e sorologia positiva (sífilis secundária); ou sorologia positiva em portador assintomático de sífilis (sífilis latente); ou presença de lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas), neurológicas (demência), cardiovasculares (aneurismas) ou articulares (artropatia de Charcot) e sorologia positiva (sífilis terciária).
HERPES GENITAL (APENAS O PRIMEIRO EPISÓDIO): evidência de pequenas lesões ulcerativas na região anogenital, que foram precedidas por lesões vesiculosas isoladas ou agrupadas em “cacho”, sobre base eritematosa, cujo aparecimento, por sua vez, foi precedido de ardor ou prurido, associado ou não à presença de células gigantes com inclusões intranucleares de diagnóstico citológico Tzanck ao exame microscópico direto do líquido vesiculoso.
CONDILOMA ACUMINADO: presença de lesão vegetante característica, confirmadaou não por biópsia .
Vigilância epidemiológica da sífilis em Gestante
A portaria n°33, de 14 de julho de 2005 inclui Sífilis em gestante na lista de agravos de notificação compulsória . (anexo VIII)
Objetivos
• Controlar a transmissão vertical do Treponema pallidum ;
• Acompanhar, adequadamente, o comportamento da infecção nas gestantes, para planejamento e avaliação das medidas de tratamento, de prevenção e controle.
Definição de caso de sífilis em gestantes para fins de vigilânciaepidemiológica
Devem ser notificadas:
• Todas gestantes com evidência clínica de sífilis e/ou com sorologia não treponêmica reagente, com qualquer titulação, mesmo na ausência d resultado de teste treponêmico, realizada no pré-natal ou no momento do parto ou curetagem.
Operacionalização
Sistema de informação – SINAN Gestante com Sífilis
• Instrumento de notificação/investigação: ficha de notificação padronizada.
Locais de notificação
• Serviços de pré-natal e maternidades.
Fluxo de informação
• Segue o mesmo fluxo dos outros agravos de notificação compulsória nacional.
Vigilância epidemiológica da Sífilis Congênita
A sífilis congênita tornou-se uma doença de notificação compulsória pela portaria 542 de 22 de dezembro de 1986 (Brasil, 1986). Em 1993, os países latino-americanos propuseram a Eliminação da Sífilis Congênita como um Problema de Saúde Pública. Embora os guias clínicos, testes diagnósticos e terapia da sífilis na gestante estejam disponíveis, ainda não se atingiu a incidência de 1 ou menos casos em 1000 nascidos vivos, compatível com o controle da doença congênita proposto. Além disso, apesar de ser doença de notificação compulsória, há muita subnotificação da sífilis congênita.
Os casos confirmados de sífilis congênita devem ser digitados no SINAN, depois de preenchimento das fichas de investigação conforme modelo do (Anexo VII). A investigação de sífilis congênita será desencadeada nas seguintes situações:
• todas as crianças nascidas de mãe com sífilis (evidência clínica e/ou laboratorial), diagnosticadas durante a gestação, parto ou puerpério;
• todo indivíduo com menos de 13 anos com suspeita clínica e/ou epidemiológica de sífilis congênita.
Definição de Casos de Sífilis Congênita (2004):
Quatro critérios compõem a definição de caso de sífilis congênita, mas detalhados no Manual de Princípios e Diretrizes para a Eliminação da Sífilis Congênita :
Primeiro Critério: Toda criança, ou aborto1 , ou natimorto2 de mãe com evidência clínica para sífilis e/ou com sorologia não treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de teste confirmatório treponêmico realizada no prénatalou no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenharecebido tratamento inadequado.
Segundo Critério: Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade e achados
sorológicos:
• titulações ascendentes (testes não treponêmicos); e/ou
• testes não treponêmicos reagentes após seis meses de idade (exceto em situação de seguimento terapêutico); e/ou
• testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade; e/ou
• títulos em teste não treponêmico maiores do que os da mãe.
Em caso de evidência sorológica apenas, deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida.
Terceiro Critério: Todo indivíduo com menos de 13 anos, com teste não treponêmico reagente e: evidência clínica ou liquórica ou radiológica de sífilis congênita.
Quarto Critério: Toda situação de evidência de infecção pelo T. pallidum na placenta ou no cordão umbilical e/ou em amostras da lesão, biópsia ou necropsia de criança, produto de aborto ou natimorto, por meio de exames microbiológicos.
Tratamento inadequado para a gestante
É todo tratamento feito com qualquer medicamento que não a penicilina; ou tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou tratamento não adequado para a fase clínica da doença; ou a administração do tratamento com menos de 30 dias antes do parto; ou elevação dos títulos após o tratamento, no seguimento. Se o(s) parceiro(s) não foi (ram) tratado(s) ou foi(ram) tratado(s) inadequadamente, define-se tratamento inadequado para a gestante; o mesmo se aplica quando não se tem essa informação ou ausência de documentação ou da queda dos títulos do parceiro após tratamento.
1 Aborto: perda gestacional até 22 semanas de gestação ou com peso menos ou igual a 500 gramas.
2 Natimorto: feto morto, após 22 semanas de gestação ou com peso maior que 500 gramas