Leptospirose
1. Características clínicas e epdemiológicas
É uma zoonose de grande importância social e econômica por apresentar elevada incidência em determinadas áreas, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho, como também por sua letalidade, que pode chegar a até 40% dos casos mais graves. É uma doença febril de início abrupto e seu espectro pode variar desde um processo inaparente até formas graves. Sua ocorrência está relacionada às precárias condições de infra-estrutura sanitária e alta infestação de roedores infectados. As inundações propiciam a disseminação e a persistência do agente causal no ambiente, facilitand a eclosão de surtos.
1.2. Sinonímia
• Forma ictérica (moderada ou grave): raramente apresenta-se bifásica. A fase septicêmica pode apresentar sinais e sintomas mais intensos, destacando-se as mialgias, exacerbadas nas panturrilhas, durante as duas primeiras semanas. Evolui para doença ictérica grave com disfunção renal, fenômenos hemorrágicos,
alterações hemodinâmicas, cardíacas, pulmonares e de consciência. A icterícia, de tonalidade alaranjada (icterícia rubínica), bastante intensa e característica, tem início entre os 3º e 7º dias da doença. Ao exame do abdômen, com freqüência, há dor à palpação e hepatomegalia em até 70% dos casos. A maioria dos pacientes evoluem com insuficiência renal aguda e necrose tubular aguda, desidratação e alterações hemodinâmicas, podendo levar a choque circulatório. Estas alterações podem ser agravadas por distúrbios metabólicos, em especial hipopotassemia (baixa de potássio) e uremia. Os fenômenos hemorrágicos são freqüentes e podem traduzir-se por petéquias, equimoses e sangramento nos locais de venopunção ou
hemorragias gastrointestinais, exteriorizadas por hematêmese, melena e/ou enterorragias.
• Forma ictérica: hepatites, febre amarela, malária por P. falciparum, forma ictérica de febre tifóide, colangite, coledocolitíase, síndrome hepatorrenal, esteatose aguda da gravidez, septicemias e outras.
• Indivíduo que apresente sinais e sintomas de processo infeccioso inespecífico com antecedentes epidemiológicos sugestivos nos últimos trinta dias anteriores à data de início dos primeiros sintomas.
Considera-se como antecedentes epidemiológicos sugestivos:
• exposição a enchentes, lama ou coleções hídricas potencialmente contaminadas;
• exposição a esgoto e fossas;
• atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo, limpeza de córregos, trabalho em água ou esgoto, manejo de animais, agricultura em áreas alagadas, dentre outras;
• presença de animais infectados nos locais freqüentados pelo paciente.
5.3. Ações de educação em saúde
• Alertar a população sobre a distribuição da doença, formas de transmissão, manifestações clínicas e medidas de prevenção da doença;
1.1. Descrição
É uma zoonose de grande importância social e econômica por apresentar elevada incidência em determinadas áreas, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho, como também por sua letalidade, que pode chegar a até 40% dos casos mais graves. É uma doença febril de início abrupto e seu espectro pode variar desde um processo inaparente até formas graves. Sua ocorrência está relacionada às precárias condições de infra-estrutura sanitária e alta infestação de roedores infectados. As inundações propiciam a disseminação e a persistência do agente causal no ambiente, facilitand a eclosão de surtos.
1.2. Sinonímia
Doença de Weil, síndrome de Weil, febre dos pântanos, febre dos arrozais, febre outonal, doença dos porqueiros, tifo canino.
1.3. Agente etiológico
Bactéria helicoidal (espiroqueta) aeróbica obrigatória do gênero Leptospira, o qual apresenta duas espécies: L. interrogans, patogênica, e L. biflexa, saprófitas de vida livre, encontradas usualmente em água doce de superfície. A L. interrogans é subdividida em vários sorogrupos que, por sua vez, são divididos em diversos
sorotipos, denominados também sorovares. Mais de 200 sorovares já foram identificados, e cada um tem o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que uma espécie animal possa albergar um ou mais sorovares.
1.3. Agente etiológico
Bactéria helicoidal (espiroqueta) aeróbica obrigatória do gênero Leptospira, o qual apresenta duas espécies: L. interrogans, patogênica, e L. biflexa, saprófitas de vida livre, encontradas usualmente em água doce de superfície. A L. interrogans é subdividida em vários sorogrupos que, por sua vez, são divididos em diversos
sorotipos, denominados também sorovares. Mais de 200 sorovares já foram identificados, e cada um tem o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que uma espécie animal possa albergar um ou mais sorovares.
Dentre os fatores ligados ao agente etiológico, favorecendo a persistência dos focos de leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de variação antigênica, à capacidade de sobrevivência no meio ambiente (até 180 dias), e à ampla variedade de animais suscetíveis que podem hospedar o microrganismo.
1.4. Reservatório
Os animais são os reservatórios essenciais para a persistência dos focos da infecção, enquanto os seres humanos são apenas hospedeiros acidentais, pouco eficientes na sua perpetuação.
1.4. Reservatório
Os animais são os reservatórios essenciais para a persistência dos focos da infecção, enquanto os seres humanos são apenas hospedeiros acidentais, pouco eficientes na sua perpetuação.
O principal reservatório é constituído pelos roedores sinantrópicos (domésticos), das espécies Rattus norvegicus, Rattus rattus e Mus musculus. Ao se infectarem, não desenvolvem a doença e tornam-se portadores, albergando a Leptospira nos rins, eliminando-a viva no meio ambiente, e contaminando, desta forma, água, solo e alimentos. O Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto) é o principal portador da Leptospira icterohaemorraghiae, uma das mais patogênicas para o homem. Outros reservatórios de importância são: caninos, suínos, bovinos, eqüinos, ovinos e caprinos.
1.5. Modo de Transmissão
A infecção humana resulta da exposição direta ou indireta à urina de animais infectados.
A eliminação da leptospira, através da urina destes animais, ocorre de forma intermitente, podendo persistir por longos períodos de tempo ou mesmo por toda asua vida, segundo a espécie animal e o sorovar envolvido.
A eliminação da leptospira, através da urina destes animais, ocorre de forma intermitente, podendo persistir por longos períodos de tempo ou mesmo por toda asua vida, segundo a espécie animal e o sorovar envolvido.
A penetração do microrganismo dá-se através da pele lesada ou das mucosas da boca, narinas e olhos. Pode também ocorrer através da pele íntegra quando imersa em água por longo tempo. O contato com água e lama contaminadas demonstra a importância do elo hídrico na transmissão da doença ao homem. Outras modalidades de transmissão têm sido relatadas, porém com muito pouca freqüência, como o contato com sangue, tecidos e excretas animais, mordeduras, ingestão de água e/ou alimentos contaminados e a via transplacentária.
1.6. Período de incubação
Varia de 24 horas a 28 dias (média de 7 a 14 dias).
1.7. Período de transmissibilidade
Os animais infectados podem eliminar a leptospira através da urina durante meses, anos ou por toda a vida. A infecção inter-humana é rara, podendo ocorrer pelo contato com urina, sangue, secreções e tecidos de pessoas infectadas.
1.8. Sescetibilidade e imunidade
A suscetibilidade no homem é geral. A imunidade adquirida pós-infecção é sorotipoespecífica, podendo um mesmo indivíduo ser acometido mais de uma vez por sorotipos (sorovares) diferentes.
2. Aspectos clínicos e laboratoriais
2.1. Manisfestações clínicas
A doença apresenta-se de maneira polimórfica, com quadros leves, moderados e graves, podendo até levar ao óbito.
Os quadros leves apresentam sinais e sintomas inespecíficos como febre, cefaléia e mialgias, e são freqüentemente confundidos com os de uma gripe ou outra virose passageira. Uma história de exposição direta ou indireta, a materiais passíveis de contaminação por Leptospira pode servir como alerta para o médico suspeitar deste diagnóstico.
A apresentação da leptospirose geralmente é bifásica.A fase aguda ou septicêmica pode durar cerca de uma semana (4 a 7 dias) e caracteriza-se por febre alta, de início abrupto, calafrios, cefaléia, mialgias, principalmente em panturrilhas, e podem ocorrer algumas queixas gastrointestinais. Segue um período de defervescência em lise, de 1 a 2 dias, com diminuição dos sintomas, provocando uma sensação de melhora no paciente, mas que pode passar desapercebido. A seguir a febre recrudesce, mas raramente é tão alta quanto a da fase aguda. É neste período, que pode durar de 4 a 30 dias, denominado de fase imune, que ocorrem a produção de anticorpos aglutinantes, a diminuição da leptospiremia e a excreção de leptospiras
pela urina. Podem surgir meningite, meningoencefalite, pneumonia, fenômenos hemorrágicos, icterícia, insuficiências renal, hepática e respiratória, hemoptise, miocardite e outras, podendo levar o paciente ao óbito. Clinicamente a leptospirose apresenta-se sob duas formas:
Os quadros leves apresentam sinais e sintomas inespecíficos como febre, cefaléia e mialgias, e são freqüentemente confundidos com os de uma gripe ou outra virose passageira. Uma história de exposição direta ou indireta, a materiais passíveis de contaminação por Leptospira pode servir como alerta para o médico suspeitar deste diagnóstico.
A apresentação da leptospirose geralmente é bifásica.A fase aguda ou septicêmica pode durar cerca de uma semana (4 a 7 dias) e caracteriza-se por febre alta, de início abrupto, calafrios, cefaléia, mialgias, principalmente em panturrilhas, e podem ocorrer algumas queixas gastrointestinais. Segue um período de defervescência em lise, de 1 a 2 dias, com diminuição dos sintomas, provocando uma sensação de melhora no paciente, mas que pode passar desapercebido. A seguir a febre recrudesce, mas raramente é tão alta quanto a da fase aguda. É neste período, que pode durar de 4 a 30 dias, denominado de fase imune, que ocorrem a produção de anticorpos aglutinantes, a diminuição da leptospiremia e a excreção de leptospiras
pela urina. Podem surgir meningite, meningoencefalite, pneumonia, fenômenos hemorrágicos, icterícia, insuficiências renal, hepática e respiratória, hemoptise, miocardite e outras, podendo levar o paciente ao óbito. Clinicamente a leptospirose apresenta-se sob duas formas:
• Forma anictérica (leve, moderada ou grave): encontrada em 90% a 95% dos casos, nos quais as manifestações clínicas são as descritas anteriormente para a fase aguda. Podem surgir hepatomegalia, hemorragia digestiva e, mais raramente, esplenomegalia, epistaxe, dor torácica, tosse seca ou com
expectoração hemoptóica. Distúrbios mentais como confusão, delírio, alucinações e sinais de irritação meníngea podem estar presentes. As lesões cutâneas são pouco freqüentes, ainda que bastante variadas: exantema macular, máculopapular, eritematoso, urticariforme, petequial ou hemorrágico. Em geral ocorre
hiperemia das mucosas. Nesta situação o paciente pode restabelecer-se ou evoluir para a fase imune, com recrudescimento do quadro com ou sem agravamento, inclusive meningite, manifestações respiratórias, cardíacas e oculares (uveítes). Alguns pacientes apresentam alterações de volume e do sedimento urinário,
porém a insuficiência renal aguda não é freqüente.
expectoração hemoptóica. Distúrbios mentais como confusão, delírio, alucinações e sinais de irritação meníngea podem estar presentes. As lesões cutâneas são pouco freqüentes, ainda que bastante variadas: exantema macular, máculopapular, eritematoso, urticariforme, petequial ou hemorrágico. Em geral ocorre
hiperemia das mucosas. Nesta situação o paciente pode restabelecer-se ou evoluir para a fase imune, com recrudescimento do quadro com ou sem agravamento, inclusive meningite, manifestações respiratórias, cardíacas e oculares (uveítes). Alguns pacientes apresentam alterações de volume e do sedimento urinário,
porém a insuficiência renal aguda não é freqüente.
• Forma ictérica (moderada ou grave): raramente apresenta-se bifásica. A fase septicêmica pode apresentar sinais e sintomas mais intensos, destacando-se as mialgias, exacerbadas nas panturrilhas, durante as duas primeiras semanas. Evolui para doença ictérica grave com disfunção renal, fenômenos hemorrágicos,
alterações hemodinâmicas, cardíacas, pulmonares e de consciência. A icterícia, de tonalidade alaranjada (icterícia rubínica), bastante intensa e característica, tem início entre os 3º e 7º dias da doença. Ao exame do abdômen, com freqüência, há dor à palpação e hepatomegalia em até 70% dos casos. A maioria dos pacientes evoluem com insuficiência renal aguda e necrose tubular aguda, desidratação e alterações hemodinâmicas, podendo levar a choque circulatório. Estas alterações podem ser agravadas por distúrbios metabólicos, em especial hipopotassemia (baixa de potássio) e uremia. Os fenômenos hemorrágicos são freqüentes e podem traduzir-se por petéquias, equimoses e sangramento nos locais de venopunção ou
hemorragias gastrointestinais, exteriorizadas por hematêmese, melena e/ou enterorragias.
A leptospirose severa com icterícia é também denominada de Doença de Weil e representa de 5 a 10% do total de casos. A taxa de letalidade varia de 5 a 20%. Nas formas mais graves, que evoluem com disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (DMOS) e sepse, a letalidade pode chegar a 40%.
O comprometimento meníngeo, com quadro de meningite ou meningoencefalite, pode ocorrer tanto nas formas anictéricas graves quanto nas formas ictéricas.
2.2. Diagnóstico diferencial
• Forma anictérica: viroses em geral, principalmente com a síndrome gripal; dengue, hantavirose, apendicite aguda, bacteremias, septicemias, colagenoses, colecistite aguda, febre tifóide, infecção de vias aéreas superiores e inferiores, malária, pielonefrite aguda, riquetsioses, toxoplasmose, meningites, febres hemorrágicas, síndrome da angústia respiratória (SARA) e outras.
• Forma ictérica: hepatites, febre amarela, malária por P. falciparum, forma ictérica de febre tifóide, colangite, coledocolitíase, síndrome hepatorrenal, esteatose aguda da gravidez, septicemias e outras.
2.3. Diagnóstico laboratorial
2.3.1. Exames específicos: o método laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o paciente. Na fase aguda ou septicêmica, durante o período febril, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue através de exame direto, de cultura em meios apropriados ou a partir de inoculação em animais de
laboratório. A cultura só se positivisa após algumas semanas, o que garante apenas um diagnóstico retrospectivo.
laboratório. A cultura só se positivisa após algumas semanas, o que garante apenas um diagnóstico retrospectivo.
Na fase imune as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas.
Pelas dificuldades inerentes à realização dos exames citados, os métodos sorológicos são consagradamente eleitos para o diagnóstico da leptospirose. Os mais utilizados em nosso meio são a macroaglutinação e a microaglutinação; o teste ELISA-IgM tem ainda seu uso restrito a alguns laboratórios de referência. Vide normas de coleta e interpretação dos resultados no Anexo 1.
2.3.2. Exames inespecíficos: alguns exames complementares inespecíficos, relevantes para o diagnóstico e acompanhamento clínico da leptospirose, são: hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, uréia, creatinina e eletrólitos, gasometria, elementos anormais e sedimentos no exame sumário de urina, Raio X de tórax e eletrocardiograma. As alterações mais comuns são:
• leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda;
• anemia hipocrômica;
• aumento da velocidade de hemossedimentação;
• plaquetopenia;
• elevação das bilirrubinas, principalmente da fração direta, que pode ultrapassar a 20 mg/dl;
• transaminases normais ou com aumentos de 3 a 5 vezes o valor de referência (geralmente não ultrapassam a 500UI/dl), estando a TGO (AST) usualmente mais elevada que a TGP (ALT);
• fosfatase alcalina elevada;
• atividade de protrombina diminuída ou tempo de protrombina aumentado;
• leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda;
• anemia hipocrômica;
• aumento da velocidade de hemossedimentação;
• plaquetopenia;
• elevação das bilirrubinas, principalmente da fração direta, que pode ultrapassar a 20 mg/dl;
• transaminases normais ou com aumentos de 3 a 5 vezes o valor de referência (geralmente não ultrapassam a 500UI/dl), estando a TGO (AST) usualmente mais elevada que a TGP (ALT);
• fosfatase alcalina elevada;
• atividade de protrombina diminuída ou tempo de protrombina aumentado;
• potássio sérico normal ou abaixo do normal, mesmo na vigência de insuficiência renal aguda;
• uréia e creatinina elevadas;
• líquor com xantocromia (nos casos ictéricos) e pleocitose linfocitária e/ou neutrofílica são comuns na segunda semana da doença, mesmo na ausência de clínica evidente de envolvimento meníngeo; pode haver predomínio de neutrófilos, gerando confusão com meningite bacteriana inespecífica;
• CPK (Creatina-fosfoquinase) e fração MB poderão estar elevada
• uréia e creatinina elevadas;
• líquor com xantocromia (nos casos ictéricos) e pleocitose linfocitária e/ou neutrofílica são comuns na segunda semana da doença, mesmo na ausência de clínica evidente de envolvimento meníngeo; pode haver predomínio de neutrófilos, gerando confusão com meningite bacteriana inespecífica;
• CPK (Creatina-fosfoquinase) e fração MB poderão estar elevada
2.4. Tratamento
....................................
3. Aspectos epidemiológicos
A leptospirose apresenta distribuição universal. No Brasil é uma doença endêmica, tornando-se epidêmica em períodos chuvosos, principalmente em centros urbanos maiores, devido à aglomeração populacional de baixa renda em condições inadequadas de saneamento e à alta infestação de roedores infectados.
Entre os casos notificados as maiores freqüências têm sido encontradas entre indivíduos do sexo masculino, na faixa etária de 20 a 35 anos, ainda que não exista uma predisposição de gênero ou de idade para contrair a infecção. As categorias profissionais consideradas de maior risco, em países desenvolvidos, são os
trabalhadores em esgotos, em algumas lavouras e pecuária, magarefes, garis e outras. Contudo, em nosso meio a maior parte dos casos ocorre entre pessoas que habitam ou trabalham em locais com más condições de saneamento e expostos à urina de roedores.
trabalhadores em esgotos, em algumas lavouras e pecuária, magarefes, garis e outras. Contudo, em nosso meio a maior parte dos casos ocorre entre pessoas que habitam ou trabalham em locais com más condições de saneamento e expostos à urina de roedores.
No Brasil, no período de 1991 a 2000, foram confirmados 34.142 casos de leptospirose, com uma média anual de 3.414, variando entre 1.728 (1993) e 5.579 casos (1996). Nesse mesmo período foram informados 3.274 óbitos, numa média de 327 óbitos/ ano, variando entre 215 (1993) e 439 (1998). A taxa de letalidade nesse período foi de 10,2%, variando entre 6,6% (1996) e 13,8% (1992). O coeficiente médio de incidência foi de 2,2/100.000 hab., variando de 1,14 (1993) a 3,55 (1996).
4. Vigilância epdemiológica
4.1. Objetivos
• Monitorar a ocorrência de casos e surtos e determinar a sua distribuição espacial e temporal.
• Identificar os sorovares circulantes em cada área.
• Reduzir a letalidade da doença, mediante a garantia de diagnóstico e tratamento precoce e adequado.
• Monitorar a ocorrência de casos e surtos e determinar a sua distribuição espacial e temporal.
• Identificar os sorovares circulantes em cada área.
• Reduzir a letalidade da doença, mediante a garantia de diagnóstico e tratamento precoce e adequado.
4.2. Definição de caso
Suspeito
• Indivíduo com febre de início súbito, mialgias, cefaléia, mal estar e/ou prostração, associados a um ou mais dos seguintes sinais e/ou sintomas: sufusão conjuntival ou conjuntivite, náuseas e/ou vômitos, calafrios, alterações do volume urinário, icterícia, fenômeno hemorrágico e/ou alterações hepáticas, renais e vasculares
compatíveis com leptospirose ictérica (Síndrome de Weil) ou anictérica grave.
• Indivíduo com febre de início súbito, mialgias, cefaléia, mal estar e/ou prostração, associados a um ou mais dos seguintes sinais e/ou sintomas: sufusão conjuntival ou conjuntivite, náuseas e/ou vômitos, calafrios, alterações do volume urinário, icterícia, fenômeno hemorrágico e/ou alterações hepáticas, renais e vasculares
compatíveis com leptospirose ictérica (Síndrome de Weil) ou anictérica grave.
• Indivíduo que apresente sinais e sintomas de processo infeccioso inespecífico com antecedentes epidemiológicos sugestivos nos últimos trinta dias anteriores à data de início dos primeiros sintomas.
Considera-se como antecedentes epidemiológicos sugestivos:
• exposição a enchentes, lama ou coleções hídricas potencialmente contaminadas;
• exposição a esgoto e fossas;
• atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo, limpeza de córregos, trabalho em água ou esgoto, manejo de animais, agricultura em áreas alagadas, dentre outras;
• presença de animais infectados nos locais freqüentados pelo paciente.
Confirmado
- • Critério clínico laboratorial: presença de sinais e sintomas clínicos compatíveis, associados a um ou mais dos seguintes resultados de exames laboratoriais:Isolamento da Leptospira (em sangue, líquor, urina ou tecidos);
- Reação de macroaglutinação reagente;
- Teste ELISA-IgM reagente;
- Soroconversão na reação de microaglutinação, entendida como o aumento ou a diminuição, de 4 vezes ou mais, nos títulos entre amostras sangüíneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias entre elas;
- Imunohistoquímica positiva para leptospirose em pacientes suspeitos que evoluíram para óbito.
- Todo caso suspeito que apresente sinais e/ou sintomas inespecíficos associados com alterações nas funções hepáticas e/ou renais e/ou vasculares, e antecedentes epidemiológicos (descritos nos critérios de definição de caso suspeito) que, por algum motivo, não tenha colhido material para exames laboratoriais específicos, ou estes tenham resultado não reagente com amostra única coletada antes do 7º dia de doença.
- Todo caso suspeito com o mesmo vínculo epidemiológico (mesmos fatores de risco) de um caso já confirmado por critério clínico-laboratorial que, por algum motivo, não tenha colhido material para exames laboratoriais específicos, ou estes tenham resultado não reagente, com amostra única coletada antes do 7º dia de doença.
O resultado NEGATIVO (não reagente) de qualquer exame sorológico específico para a leptospirose (macroaglutinação, microaglutinação, ELISA-IgM, ou outros), com amostra sangüínea coletada antes do 7º dia do início dos sintomas, não descarta o caso suspeito. Outra amostra sangüínea deverá ser coletada, a partir do 7º dia do início dos sintomas, para auxiliar na interpretação do diagnóstico, conforme referido anteriormente (lembrar que, o pico de produção de anticorpos, dá-se a partir do 14º dia do início dos sintomas).
Descartado
• Reação de macroaglutinação não reagente, em amostra sangüínea coletada a partir do 7º dia de início dos sintomas.
• Teste ELISA-IgM não reagente, em amostra sangüínea coletada a partir do 7º dia de início dos sintomas.
• Duas reações de microaglutinação não reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconversão), com amostras sangüíneas coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3 semanas entre elas.
• Reação de macroaglutinação não reagente, em amostra sangüínea coletada a partir do 7º dia de início dos sintomas.
• Teste ELISA-IgM não reagente, em amostra sangüínea coletada a partir do 7º dia de início dos sintomas.
• Duas reações de microaglutinação não reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconversão), com amostras sangüíneas coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3 semanas entre elas.
4.3. Notificação
Tanto a ocorrência de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser notificadas, o mais rapidamente possível, para o desencadeamento das ações de vigilância epidemiológica e controle.
4.4. Primeiras medidas a serem tomadas
4.4.1. Assistência médica ao paciente: hospitalização imediata dos casos graves, visando evitar complicações e diminuir a letalidade. Nos casos leves o atendimento é ambulatorial.
4.4.2. Qualidade da assistência: os casos deverão ser atendidos em Unidade de Saúde com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Aqueles que apresentarem complicações, principalmente metabólicas, renais, respiratórias e hemorrágicas, deverão ser encaminhados para internação em hospitais de maior complexidade, que disponham de capacidade para realizar procedimentos de diálise e cuidados de terapia intensiva, se necessário.
4.4.3. Proteção individual: a transmissão pessoa a pessoa é rara e, em geral, adotam-se medidas de precaução universal no manejo dos casos suspeitos e confirmados. O destino adequado das excretas evitará o contato da urina de doentes com pessoas suscetíveis.
4.4.4. Confirmação diagnóstica: coletar material para diagnóstico laboratorial específico de todos os casos suspeitos, se possível, de acordo com as orientações do Anexo 1. Acompanhar os resultados dos exames inespecíficos que auxiliam no esclarecimento do diagnóstico.
4.4.5. Proteção da população: orientar e adotar as medidas de prevenção da doença, particularmente antes e durante o período das grandes chuvas, alertando a população para que evite entrar ou permanecer desnecessariamente em áreas alagadas ou enlameadas sem a devida proteção individual, bem como as medidas de desinfecção de domicílios após as enchentes. Cuidados com os alimentos que
entraram em contato com águas contaminadas, bem como verificar se o tratamento da água de uso doméstico está adequado.
4.4.2. Qualidade da assistência: os casos deverão ser atendidos em Unidade de Saúde com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Aqueles que apresentarem complicações, principalmente metabólicas, renais, respiratórias e hemorrágicas, deverão ser encaminhados para internação em hospitais de maior complexidade, que disponham de capacidade para realizar procedimentos de diálise e cuidados de terapia intensiva, se necessário.
4.4.3. Proteção individual: a transmissão pessoa a pessoa é rara e, em geral, adotam-se medidas de precaução universal no manejo dos casos suspeitos e confirmados. O destino adequado das excretas evitará o contato da urina de doentes com pessoas suscetíveis.
4.4.4. Confirmação diagnóstica: coletar material para diagnóstico laboratorial específico de todos os casos suspeitos, se possível, de acordo com as orientações do Anexo 1. Acompanhar os resultados dos exames inespecíficos que auxiliam no esclarecimento do diagnóstico.
4.4.5. Proteção da população: orientar e adotar as medidas de prevenção da doença, particularmente antes e durante o período das grandes chuvas, alertando a população para que evite entrar ou permanecer desnecessariamente em áreas alagadas ou enlameadas sem a devida proteção individual, bem como as medidas de desinfecção de domicílios após as enchentes. Cuidados com os alimentos que
entraram em contato com águas contaminadas, bem como verificar se o tratamento da água de uso doméstico está adequado.
Medidas de anti-ratização são indicadas, principalmente em áreas endêmicas sujeitas a inundações.
Ações continuadas de comunicação e educação em saúde deverão ser empreendidas, no sentido de repassar à população informações relativas às formas de transmissão, reservatórios animais envolvidos e situações de risco.
4.4.6. Investigação: a investigação epidemiológica de cada caso suspeito e/ou confirmado, deverá ser realizada com base no preenchimento da ficha específica de investigação, visando determinar forma e local provável de infecção (LPI), o que irá orientar a adoção de medidas adequadas de controle.
4.4.6. Investigação: a investigação epidemiológica de cada caso suspeito e/ou confirmado, deverá ser realizada com base no preenchimento da ficha específica de investigação, visando determinar forma e local provável de infecção (LPI), o que irá orientar a adoção de medidas adequadas de controle.
4.5. Roteiro da investigação epidemiológica
4.5.1. Identificação do paciente: preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do SINAN relativos aos campos dos dados gerais, dados do caso e de residência do paciente.
4.5.2. Coleta de dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais: coletar dados referentes aos antecedentes epidemiológicos, com especial atenção para ocupação e situação de risco ocorrida nos 30 dias que antecederam os primeiros sintomas do paciente, registrando a data e endereço do local provável de infecção (LPI) e a ocorrência de casos anteriores de leptospirose humana ou animal nesse local.
4.5.2. Coleta de dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais: coletar dados referentes aos antecedentes epidemiológicos, com especial atenção para ocupação e situação de risco ocorrida nos 30 dias que antecederam os primeiros sintomas do paciente, registrando a data e endereço do local provável de infecção (LPI) e a ocorrência de casos anteriores de leptospirose humana ou animal nesse local.
Registrar data do atendimento e os sinais e sintomas apresentados pelo paciente desde o início do quadro clínico, a ocorrência de hospitalização, datas de internação e alta e o endereço do hospital.
Levantar dados referentes à coleta e encaminhamento de amostra(s) para diagnóstico laboratorial, técnicas utilizadas (macroaglutinação, microaglutinação, etc.), datas de coleta e respectivos resultados. Os exames inespecíficos (níveis de uréia, creatinina, bilirrubinas, transaminases, plaquetas e potássio) poderão ser sugestivos para confirmação ou descarte do caso, na dependência da realização da evolução clínica e dos exames sorológicos específicos.
• Para confirmar a suspeita diagnóstica: seguir os critérios de definição e de confirmação de casos.
• Para identificação da área de risco: determinar forma e local provável de infecção (LPI), sendo importante pesquisar:
• Para determinação da extensão da área de risco: as áreas de risco são definidas após o mapeamento dos locais prováveis de infecção de cada caso, associando-as:
Como a leptospirose se confunde com muitas outras doenças febris, ictéricas ou não, e em algumas situações ocorrem epidemias concomitantes de hepatite e outras doenças, deve-se atentar para o fato de que os exames inespecíficos são valiosos para fortalecer ou afastar a suspeita diagnóstica. A unidade de atendimento deverá estar orientada para solicitar os exames inespecíficos de rotina para os casos suspeitos.
Levantar dados referentes à coleta e encaminhamento de amostra(s) para diagnóstico laboratorial, técnicas utilizadas (macroaglutinação, microaglutinação, etc.), datas de coleta e respectivos resultados. Os exames inespecíficos (níveis de uréia, creatinina, bilirrubinas, transaminases, plaquetas e potássio) poderão ser sugestivos para confirmação ou descarte do caso, na dependência da realização da evolução clínica e dos exames sorológicos específicos.
• Para confirmar a suspeita diagnóstica: seguir os critérios de definição e de confirmação de casos.
• Para identificação da área de risco: determinar forma e local provável de infecção (LPI), sendo importante pesquisar:
- contato com água, solo ou alimentos que possam estar contaminados pela urina de roedores infectados;
- contato com reservatórios animais;
- condições propícias à proliferação e/ou presença de roedores nos locais de trabalho ou moradia;
- ocorrência de enchentes, precipitações pluviométricas, atividades de lazer em áreas potencialmente contaminadas, dentre outras.
• Para determinação da extensão da área de risco: as áreas de risco são definidas após o mapeamento dos locais prováveis de infecção de cada caso, associando-as:
- às áreas com antecedentes de ocorrência da doença em humanos e/ou em animais;
- aos fatores ambientais predisponentes: topografia, hidrografia, temperatura, umidade, precipitações pluviométricas, pontos críticos de enchente, pH do solo, condições de saneamento básico, disposição, coleta e destino do lixo;
- aos fatores sócio-econômicos e culturais: classes sociais predominantes, níveis de renda, aglomerações populacionais, condições de higiene e habitação da população, hábitos e costumes da população, proteção aos trabalhadores sob risco;
- aos níveis de infestação de roedores na área em questão.
Como a leptospirose se confunde com muitas outras doenças febris, ictéricas ou não, e em algumas situações ocorrem epidemias concomitantes de hepatite e outras doenças, deve-se atentar para o fato de que os exames inespecíficos são valiosos para fortalecer ou afastar a suspeita diagnóstica. A unidade de atendimento deverá estar orientada para solicitar os exames inespecíficos de rotina para os casos suspeitos.
4.5.4. Análise de dados: a distribuição dos casos notificados e confirmados deve ser apresentada em gráficos e tabelas agregados, segundo: faixa etária, sexo, ocupação, data dos primeiros sintomas, freqüência e distribuição dos sinais e/ou sintomas, área geográfica de ocorrência, etc. Também devem ser considerados os dados referentes a hospitalizações, estimativas de incidência e de mortalidade, taxa de letalidade etc. Percentuais e critérios de confirmação de casos devem ser explicitados. Quando possível, relacionar os sorovares infectantes de acordo com os sinais e/ou sintomas dos pacientes (gravidade) e a respectiva distribuição geográfica. A forma de contágio da doença e a evolução do evento serão úteis na determinação do perfil epidemiológico dos indivíduos afetados.
A construção do diagrama de controle permite a comparação da incidência atual da doença com a de anos anteriores, evidencia mais claramente o comportamento da doença - endêmico ou epidêmico - em cada área e permite direcionar melhor as medidas de controle e avaliar a sua efetividade.
4.5.5. Encerramento de casos: seguir os critérios de confirmação de casos, descritos no Item 4.2.
4.5.6. Relatórios: por se tratar de doença endêmica, a elaboração e a divulgação de relatórios periódicos será de essencial importância no sentido de se obter um perfil epidemiológico da doença no tempo e no espaço, de modo a direcionar as medidas de prevenção e controle a médio e longo prazos. Nas situações de surtos e/ ou epidemias deverão ser elaborados relatórios parciais e finais, visando orientação das medidas imediatas e mediatas para redução da morbimortalidade.
5. Instrumentos disponíveis para controle
Vários fatores interagem na ocorrência de um caso de leptospirose; portanto, as medidas de prevenção e/ou controle deverão ser direcionadas não somente ao controle de reservatórios, como também à melhoria das condições de proteção aos trabalhadores expostos, à melhoria das condições higiênico-sanitárias da população e às medidas corretivas no meio ambiente.
5.1. Imunicação
No Brasil não existe uma vacina disponível para uso humano contra a leptospirose. A
vacinação de animais domésticos (cães, bovinos e suínos) evita que adoeçam mas não
impede que se infectem; neste caso podem apresentar leptospirúria, em grau mais
leve e por um período menor do que ocorre com a infecção em animais não vacinados.
5.2. Controle de reservatórios
A melhoria das ações de prevenção e controle voltadas aos animais refletirá na diminuição do nível de contaminação ambiental, e, conseqüentemente na redução do número de casos humanos da doença. As principais medidas voltadas aos reservatórios são:
• Controle da população de roedores
• Imunização de animais (caninos, bovinos e suínos) através do uso de vacinas preparadas com os sorovares prevalentes na região;
• Cuidados com a higiene, remoção e destino adequado de excretas de animais e desinfecção permanente dos canis ou locais de criação.
A construção do diagrama de controle permite a comparação da incidência atual da doença com a de anos anteriores, evidencia mais claramente o comportamento da doença - endêmico ou epidêmico - em cada área e permite direcionar melhor as medidas de controle e avaliar a sua efetividade.
4.5.5. Encerramento de casos: seguir os critérios de confirmação de casos, descritos no Item 4.2.
4.5.6. Relatórios: por se tratar de doença endêmica, a elaboração e a divulgação de relatórios periódicos será de essencial importância no sentido de se obter um perfil epidemiológico da doença no tempo e no espaço, de modo a direcionar as medidas de prevenção e controle a médio e longo prazos. Nas situações de surtos e/ ou epidemias deverão ser elaborados relatórios parciais e finais, visando orientação das medidas imediatas e mediatas para redução da morbimortalidade.
5. Instrumentos disponíveis para controle
Vários fatores interagem na ocorrência de um caso de leptospirose; portanto, as medidas de prevenção e/ou controle deverão ser direcionadas não somente ao controle de reservatórios, como também à melhoria das condições de proteção aos trabalhadores expostos, à melhoria das condições higiênico-sanitárias da população e às medidas corretivas no meio ambiente.
5.1. Imunicação
No Brasil não existe uma vacina disponível para uso humano contra a leptospirose. A
vacinação de animais domésticos (cães, bovinos e suínos) evita que adoeçam mas não
impede que se infectem; neste caso podem apresentar leptospirúria, em grau mais
leve e por um período menor do que ocorre com a infecção em animais não vacinados.
5.2. Controle de reservatórios
A melhoria das ações de prevenção e controle voltadas aos animais refletirá na diminuição do nível de contaminação ambiental, e, conseqüentemente na redução do número de casos humanos da doença. As principais medidas voltadas aos reservatórios são:
• Controle da população de roedores
- Anti-ratização: visa modificar as características ambientais que favorecem a penetração, a instalação e a livre proliferação de roedores, por meio da eliminação dos fatores que propiciem o acesso desses animais a alimento, água e abrigo.
- Desratização: visa a eliminação direta dos roedores através de método mecânicos (ratoeiras) e químicos (raticidas). Os métodos biológicos (predadores) não são aplicáveis na prática.
• Imunização de animais (caninos, bovinos e suínos) através do uso de vacinas preparadas com os sorovares prevalentes na região;
• Cuidados com a higiene, remoção e destino adequado de excretas de animais e desinfecção permanente dos canis ou locais de criação.
• Alertar a população sobre a distribuição da doença, formas de transmissão, manifestações clínicas e medidas de prevenção da doença;
• Esclarecer sobre o problema, visando a busca conjunta de soluções, as medidas que os órgãos de saúde estão desenvolvendo, os locais para encaminhamento dos casos suspeitos, etc.;
• Definir formas de participação da população nas ações de controle da doença, considerando as estratégias propostas no Item a seguir.
5.4. Estratégias de prevenção
Dentre as principais medidas de prevenção e/ou controle da leptospirose destacam-se:
• controle da população de roedores, por meio de medidas de anti-ratização, desratização e corretivas do meio ambiente (manejo integrado);
• redução do risco de exposição de ferimentos às águas/lama de enchentes ou outra situação de risco;
• medidas de proteção individual para trabalhadores ou indivíduos expostos ao risco, através do uso de equipamentos de proteção individual como luvas e botas;
• limpeza e desinfecção de áreas físicas domiciliares contaminadas, com solução de hipoclorito de sódio (100 ml de água sanitária para 10 litros de água);
• utilização de água potável, filtrada, fervida ou clorada para consumo humano;
• vigilância sanitária dos alimentos, descartando os que entraram em contato com águas contaminadas;
• armazenagem apropriada dos alimentos em locais livres de roedores;
• destino adequado do lixo, principal fonte de alimento do roedor;
• manutenção de terrenos baldios, públicos e/ou privados, murados e livres de mato e entulhos, evitando condições à instalação de roedores;
• eliminar entulho, materiais de construção ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores;
• construção e manutenção permanente das galerias de águas pluviais e esgoto em áreas urbanas;
• desassoreamento, limpeza e canalização de córregos;
• emprego de técnicas de drenagem de águas livres supostamente contaminadas;
Para serem viabilizadas as medidas de anti-ratização é necessário agilizar e conscientizar a população e os órgãos competentes sobre a importância dos serviços integrados de coleta de lixo, aprimoramento do uso de aterros sanitários e limpeza pública, aperfeiçoamento da legislação sanitária e promoção do envolvimento e participação da comunidade.
Reação de macroaglutinação
Trata-se de um exame acessível e de fácil execução, podendo ser realizado até por pequenos laboratórios, em hospitais gerais e/ou em unidades de saúde. Por detectar, principalmente anticorpos anti-leptospira da classe IgM, é um exame bastante útil na fase aguda da doença. O período ideal de coleta de amostra sangüínea é a partir do 7º dia de início de sintomas. No entanto, em muitas ocasiões, este teste é solicitado no primeiro atendimento ao paciente, antes de decorrido este período, e apresentando consequentemente resultado não reagente. Por isso aconselha-se a coleta de uma segunda amostra, apenas nestes casos, a partir do 7º dia da doença.
Reação de microaglutinação
A prova de aglutinação microscópica (microaglutinação), realizada a partir de antígenos vivos, é considerada como o exame laboratorial “padrão-ouro” para a confirmação do diagnóstico da leptospirose. Além de detectar anticorpos específicos, é usada na identificação e classificação dos sorovares isolados e deve ser realizada em laboratórios especializados ou de referência.
Geralmente os anticorpos começam a surgir na primeira semana da doença e alcançam títulos máximos em torno da terceira e quarta semanas. Os títulos decaem progressivamente, e persistem baixos durante meses e até anos. Este fato dificulta a avaliação, no sentido de se concluir, diante de um exame reagente, se estamos diante de uma infecção em atividade, ou de uma infecção passada (cicatriz sorológica). Por esta razão recomenda-se comparar duas amostras de soro, a primeira colhida na fase aguda da doença (entre o 7º e o 13º dias da doença) e a segunda, duas a três semanas após. A variação de 4 vezes ou mais (2 ou mais diluições), para mais ou para menos, no título de anticorpos da 1ª para a 2ª amostra é denominada “soroconversão” e confirma o diagnóstico de infecção aguda.
Deve-se ressaltar que o uso precoce de antibióticos pode interferir na resposta imunológica alterando os títulos de anticorpos. Por esta razão muitos pacientes não chegam a apresentar soroconversão, o que impediria a sua confirmação se não fossem realizados outros exames laboratoriais confirmatórios (macroaglutinação, isolamento, ELISA).
Teste de ELISA-IGM
O teste imunoenzimático ELISA-IgM é um método sensível e específico, e que permite a detecção de anticorpos já na primeira semana da doença. Porém, para facilidade operacional, a coleta deve ser feita a partir do 7º dia do início dos sintomas. Sua utilização ainda é restrita a alguns laboratórios de referência, mas deverá ser implementada, progressivamente, na rede de laboratórios de Saúde Pública a partir de 2003.
• Definir formas de participação da população nas ações de controle da doença, considerando as estratégias propostas no Item a seguir.
5.4. Estratégias de prevenção
Dentre as principais medidas de prevenção e/ou controle da leptospirose destacam-se:
• controle da população de roedores, por meio de medidas de anti-ratização, desratização e corretivas do meio ambiente (manejo integrado);
• redução do risco de exposição de ferimentos às águas/lama de enchentes ou outra situação de risco;
• medidas de proteção individual para trabalhadores ou indivíduos expostos ao risco, através do uso de equipamentos de proteção individual como luvas e botas;
• limpeza e desinfecção de áreas físicas domiciliares contaminadas, com solução de hipoclorito de sódio (100 ml de água sanitária para 10 litros de água);
• utilização de água potável, filtrada, fervida ou clorada para consumo humano;
• vigilância sanitária dos alimentos, descartando os que entraram em contato com águas contaminadas;
• armazenagem apropriada dos alimentos em locais livres de roedores;
• destino adequado do lixo, principal fonte de alimento do roedor;
• manutenção de terrenos baldios, públicos e/ou privados, murados e livres de mato e entulhos, evitando condições à instalação de roedores;
• eliminar entulho, materiais de construção ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores;
• construção e manutenção permanente das galerias de águas pluviais e esgoto em áreas urbanas;
• desassoreamento, limpeza e canalização de córregos;
• emprego de técnicas de drenagem de águas livres supostamente contaminadas;
Para serem viabilizadas as medidas de anti-ratização é necessário agilizar e conscientizar a população e os órgãos competentes sobre a importância dos serviços integrados de coleta de lixo, aprimoramento do uso de aterros sanitários e limpeza pública, aperfeiçoamento da legislação sanitária e promoção do envolvimento e participação da comunidade.
Reação de macroaglutinaçãoTrata-se de um exame acessível e de fácil execução, podendo ser realizado até por pequenos laboratórios, em hospitais gerais e/ou em unidades de saúde. Por detectar, principalmente anticorpos anti-leptospira da classe IgM, é um exame bastante útil na fase aguda da doença. O período ideal de coleta de amostra sangüínea é a partir do 7º dia de início de sintomas. No entanto, em muitas ocasiões, este teste é solicitado no primeiro atendimento ao paciente, antes de decorrido este período, e apresentando consequentemente resultado não reagente. Por isso aconselha-se a coleta de uma segunda amostra, apenas nestes casos, a partir do 7º dia da doença.
Reação de microaglutinação
A prova de aglutinação microscópica (microaglutinação), realizada a partir de antígenos vivos, é considerada como o exame laboratorial “padrão-ouro” para a confirmação do diagnóstico da leptospirose. Além de detectar anticorpos específicos, é usada na identificação e classificação dos sorovares isolados e deve ser realizada em laboratórios especializados ou de referência.
Geralmente os anticorpos começam a surgir na primeira semana da doença e alcançam títulos máximos em torno da terceira e quarta semanas. Os títulos decaem progressivamente, e persistem baixos durante meses e até anos. Este fato dificulta a avaliação, no sentido de se concluir, diante de um exame reagente, se estamos diante de uma infecção em atividade, ou de uma infecção passada (cicatriz sorológica). Por esta razão recomenda-se comparar duas amostras de soro, a primeira colhida na fase aguda da doença (entre o 7º e o 13º dias da doença) e a segunda, duas a três semanas após. A variação de 4 vezes ou mais (2 ou mais diluições), para mais ou para menos, no título de anticorpos da 1ª para a 2ª amostra é denominada “soroconversão” e confirma o diagnóstico de infecção aguda.
Deve-se ressaltar que o uso precoce de antibióticos pode interferir na resposta imunológica alterando os títulos de anticorpos. Por esta razão muitos pacientes não chegam a apresentar soroconversão, o que impediria a sua confirmação se não fossem realizados outros exames laboratoriais confirmatórios (macroaglutinação, isolamento, ELISA).
Teste de ELISA-IGM
O teste imunoenzimático ELISA-IgM é um método sensível e específico, e que permite a detecção de anticorpos já na primeira semana da doença. Porém, para facilidade operacional, a coleta deve ser feita a partir do 7º dia do início dos sintomas. Sua utilização ainda é restrita a alguns laboratórios de referência, mas deverá ser implementada, progressivamente, na rede de laboratórios de Saúde Pública a partir de 2003.
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