Descrição - A influenza ou gripe é uma infecção viral aguda do trato respiratório, com distribuição global e elevada transmissibilidade. Apresenta-se com início abrupto de febre, mialgia e tosse seca. Em geral, tem evolução autolimitada, de poucos dias. Sua importância deve-se ao caráter epidêmico e alta morbidade, com elevadas taxas de hospitalização em idosos ou pacientes portadores de doenças debilitantes crônicas, e ao seu potencial pandêmico, resultado da emergência,a intervalos de tempo não muito bem definidos, de novos subtipos virais. Isso configura duas situações epidemiológicas distintas, classificadas como influenza sazonal e influenza pandêmica.
Na influenza sazonal os primeiros sintomas costumam se manifestar 24 horas após o contato e, normalmente, a pessoa apresenta febre (> 38ºC), dor de cabeça, dor nos músculos, calafrios, prostração, tosse seca, dor de garganta, espirros e coriza.
Pode também apresentar pele quente e úmida, olhos hiperemiados e lacrimejantes. A febre é o sintoma mais importante e dura em torno de três dias. Os sintomas sistêmicos são muito intensos nos primeiros dias da doença. Com sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantêm-se, em geral, por 3 a 4 dias após o desaparecimento da febre. É comum a queixa de garganta seca, rouquidão e sensação de queimor retroesternal ao tossir. O quadro clínico em adultos sadios pode variar de intensidade. Nas crianças, a temperatura pode atingir níveis mais altos, sendo comum o aumento dos linfonodos cervicais, quadros
de bronquite ou bronquiolite, além de sintomas gastrintestinais. Os idosos quase sempre apresentam-se febris, às vezes sem outros sintomas, mas em geral a temperatura não atinge níveis tão altos.
Na influenza pandêmica as manifestações clínicas vão depender da patogenicidade e da virulência da nova cepa, podendo variar de casos mais leves até manifestações compatíveis com pneumonia viral primária.
Agente etiológico - A gripe é causada pelos vírus influenza, que são vírus RNA de hélice única, da família Ortomixiviridae, subdivididos em três tipos antigenicamente distintos: A, B e C. Os vírus influenza A são classificados de acordo com suas proteínas de superfície (hemaglutinina
e neuraminidase) e periodicamente sofrem alterações em sua estrutura genômica, o que permite o surgimento de novas cepas e a ocorrência de epidemias sazonais ou, em intervalos de tempo não predizíveis, novas pandemias de gripe. O vírus do tipo A é mais suscetível a variações antigênicas, contribuindo para a existência de diversos subtipos e sendo responsável pela ocorrência da maioria das epidemias de gripe. Os vírus
influenza B sofrem menos variações antigênicas e, por isso, estão associados com epidemias mais localizadas. Os vírus influenza C são antigenicamente estáveis, provocam doença subclínica e não ocasionam epidemias, motivo pelo qual merecem menos destaque em saúde pública.
Sinonímia - Gripe.
Reservatório - Os vírus do tipo B ocorrem exclusivamente em humanos; os do tipo C, em humanos e suínos; os do tipo A, em humanos, suínos, cavalos, mamíferos marinhos e aves.
Modo de transmissão - O modo mais comum é a transmissão direta (pessoa a pessoa), por meio de gotículas expelidas pelo indivíduo infectado ao falar, tossir e espirrar. O modo indireto também ocorre por meio do contato com as secreções do doente.
Neste caso, as mãos são o principal veículo, ao propiciarem a introdução de partículas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. Apesar da transmissão interhumana ser a mais comum, já foi documentada a transmissão direta do vírus de aves e suínos para o homem.
Período de incubação - Em geral de 1 a 4 dias.
Período de transmissibilidade - Um indivíduo infectado pode transmitir o vírus no período compreendido entre 2 dias antes do início dos sintomas, até 5 dias após os mesmos.
Complicações - São mais comuns em idosos e indivíduos com algumas condições clínicas, como doença crônica pulmonar (asma e doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC), cardiopatias (insuficiência cardíaca crônica), doença metabólica crônica (diabetes, por exemplo), imunodeficiência ou imunodepressão, gravidez, doença crônica renal e hemoglobinopatias.
As complicações pulmonares mais comuns são as pneumonias bacterianas secundárias, principalmente pelos agentes Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus e Haemophillus influenzae. Nos imunocomprometidos, o quadro clínico é geralmente mais arrastado e muitas vezes mais grave. Gestantes com quadro de influenza no segundo ou terceiro trimestre da gravidez estão mais propensas à internação hospitalar.
Dentre as complicações não-pulmonares em crianças, destaca-se a síndrome de Reye, também associada aos quadros de varicela. Esta síndrome caracteriza- se por encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, após o uso do ácido Acetilsalicílico, na vigência de um destes quadros virais.
Recomenda-se, portanto, não utilizar medicamentos que contenham esta substância em sua composição para o tratamento sintomático de síndrome gripal ou varicela em crianças. Outras complicações incluem miosite, miocardite, pericardite, síndrome do choque tóxico, síndrome de Guillain-Barré e, mais raramente, encefalite e mielite transversa.
Diagnóstico laboratorial - Os procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e armazenamento de espécimes clínicos são fundamentais para o diagnóstico da infecção viral. O espécime preferencial para o diagnóstico laboratorial são as secreções da nasofaringe (SNF), obtidas por meio de aspirado de nasofaringe com auxílio de um coletor descartável ou de swab combinado (oral + nasal). Estas amostras podem ser coletadas preferencialmente até o quinto dia do início dos sintomas (preferencialmente até o terceiro dia) e transportadas em gelo reciclável até o laboratório para o devido processamento (não podendo ser congeladas).
A imunofluorescência indireta é realizada nos laboratórios estaduais, onde a vigilância da influenza está implantada, utilizando-se um painel de soros que detecta, além da influenza, outros vírus respiratórios de interesse (vírus respiratório sincicial, parainfluenza e adenovírus). A cultura e a PCR são realizadas nos três laboratórios de referência (Instituto Evandro Chagas/
SVS/MS, Fiocruz/MS e Instituto Adolfo Lutz/SES/SP), que também fazem a caracterização antigênica e genômica dos vírus da influenza isolados.
Diagnóstico diferencial - As características clínicas da influenza são semelhantes àquelas causadas por outros vírus respiratórios, tais como rinovírus, vírus parainfluenza, vírus sincicial respiratório, coronavírus eadenovírus. O diagnóstico, muitas vezes, só é possível pela análise laboratorial.
Chama-se a atenção para o diagnóstico diferencial de casos de influenza grave (pneumonia primária) com possíveis casos de síndrome respiratória aguda grave (Sars) e que, dependendo da história de exposição, esses casos com maior gravidade podem representar a infecção por uma novo subtipo viral (ver definições abaixo).
Tratamento - Procure seu médico ou posto de saúde.
Atualmente, há duas classes de drogas utilizadas no tratamento específico da influenza, sendo que apenas os inibidores da neuraminidase são eficazes, na redução das complicações graves da doença.
A Amantadina e a Rimantadina são drogas similares licenciadas há alguns anos. Apresentam entre 70% a 90% de eficácia na prevenção da doença pelo vírus da influenza A em adultos jovens e crianças, caso sejam administradas profilaticamente durante o período de exposição ao vírus. Também podem reduzir a intensidade e duração do quadro, se administradas terapeuticamente;
O Oseltamivir e o Zanamivir fazem parte de uma nova classe de drogas que inibem a neuraminidase dos vírus da influenza A e B.
Estas drogas, se administradas até dois dias após o início dos sintomas, podem reduzir o tempo de doença bem como reduzir as complicações. A experiência clínica e epidemiológica com ambas as drogas ainda é limitada.
Aspectos epidemiológicos - A gripe ocorre mundialmente, seja de forma esporádica, como surto localizado ou regional, seja como epidemias ou devastadoras pandemias. Durante o século XX, foram descritas três pandemias: “Gripe Espanhola”, em 1918/19; “Gripe Asiática” em 1957; e “Gripe de Hong Kong”, em 1968. Em 1997, documentou-se pela primeira vez, em Hong Kong, a transmissão direta de uma cepa de influenza aviária de alta patogenicidade (H5N1) para o homem. De dezembro de 2003 até a primeira quinzena de agosto de 2006 foram confirmados 238 casos de infecção humana por esta cepa em países do Sudeste Asiático, Egito, Turquia e Iraque, dos quais 139 (58,4%) evoluíram para óbito.
Também foram documentados episódios de transmissão direta de influenza aviária de baixa patogenicidade para o homem, com registro de surtos na Holanda, Canadá, Estados Unidos e países asiáticos. Atualmente, com os modernos meios de transporte, a propagação do vírus da influenza tornou-se muito rápida, podendo circular, ao mesmo tempo, em várias partes do mundo, causando epidemias quase simultâneas. Em anos epidêmicos, a taxa de ataque na comunidade atinge aproximadamente 15%, sendo ao redor de 2% em anos não epidêmicos. Em comunidades fechadas, este número sobe para 40% a 70%, sendo que a taxa de ataque secundário situa-se em torno de 30%. Tanto a morbidade quanto a mortalidade devidas à influenza e suas complicações podem variar ano a ano, dependendo de fatores como as cepas circulantes e o grau de imunidade da população geral e da população mais suscetível, entre outros.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Os componentes da vigilância da influenza são:
a) uma rede de unidades sentinela e de laboratórios, que monitoram a circulação das cepas virais e a morbidade por infecção respiratória aguda em sua demanda de atendimento;
b) o monitoramento da morbimortalidade associada a circulação das cepas virais.
Objetivos: Monitorar as cepas dos vírus da influenza que circulam nas regiões brasileiras; avaliar o impacto da vacinação contra a doença; acompanhar a tendência da morbimortalidade associada à doença; responder a situações inusitadas; produzir e disseminar informação epidemiológica.
Definição de caso
1) Para investigação de caso suspeito de influenza humana por novo subtipo viral (Fase de Alerta Pandêmico 3):
Indivíduo com febre elevada (pelo menos 38o C), acompanhada de tosse ou dor de garganta ou dispnéia E com a seguinte história de exposição, nos últimos 10 dias:
• a áreas afetadas por epizootias de H5N1
• a casos humanos comprovadamente infectados por influenza A/H5N1
• nas áreas afetadas por epizootias de A/H5N1, a indivíduos que morreram por doença respiratória grave de etiologia desconhecida
• manuseio de amostras clínicas de pacientes e de aves comprovadamente infectados por A/H5N1 ou manuseio deste vírus em laboratório.
2) Para investigação de surtos por influenza sazonal:
Indivíduos com história de febre (ainda que referida) acompanhada de tosse ou dor de garganta, na ausência de outros diagnósticos.
Procedimentos de investigação epidemiológica e medidas de controle
O protocolo com os procedimentos de investigação epidemiológica, as medidas de controle, os instrumentos de coleta de dados e fluxos de informação para casos suspeitos de infecção por um novo subtipo viral, para surtos de influenza sazonal e a vigilância da saúde humana em áreas com suspeita de foco de influenza aviária de alta patogenicidade está inserido no Plano Brasileiro de
Preparação para a Pandemia de Influenza Como as orientações técnicas referentes a estes itens estão sendo periodicamente revisadas.
Na influenza sazonal os primeiros sintomas costumam se manifestar 24 horas após o contato e, normalmente, a pessoa apresenta febre (> 38ºC), dor de cabeça, dor nos músculos, calafrios, prostração, tosse seca, dor de garganta, espirros e coriza.
Pode também apresentar pele quente e úmida, olhos hiperemiados e lacrimejantes. A febre é o sintoma mais importante e dura em torno de três dias. Os sintomas sistêmicos são muito intensos nos primeiros dias da doença. Com sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantêm-se, em geral, por 3 a 4 dias após o desaparecimento da febre. É comum a queixa de garganta seca, rouquidão e sensação de queimor retroesternal ao tossir. O quadro clínico em adultos sadios pode variar de intensidade. Nas crianças, a temperatura pode atingir níveis mais altos, sendo comum o aumento dos linfonodos cervicais, quadros
de bronquite ou bronquiolite, além de sintomas gastrintestinais. Os idosos quase sempre apresentam-se febris, às vezes sem outros sintomas, mas em geral a temperatura não atinge níveis tão altos.
Na influenza pandêmica as manifestações clínicas vão depender da patogenicidade e da virulência da nova cepa, podendo variar de casos mais leves até manifestações compatíveis com pneumonia viral primária.
Agente etiológico - A gripe é causada pelos vírus influenza, que são vírus RNA de hélice única, da família Ortomixiviridae, subdivididos em três tipos antigenicamente distintos: A, B e C. Os vírus influenza A são classificados de acordo com suas proteínas de superfície (hemaglutinina
e neuraminidase) e periodicamente sofrem alterações em sua estrutura genômica, o que permite o surgimento de novas cepas e a ocorrência de epidemias sazonais ou, em intervalos de tempo não predizíveis, novas pandemias de gripe. O vírus do tipo A é mais suscetível a variações antigênicas, contribuindo para a existência de diversos subtipos e sendo responsável pela ocorrência da maioria das epidemias de gripe. Os vírus
influenza B sofrem menos variações antigênicas e, por isso, estão associados com epidemias mais localizadas. Os vírus influenza C são antigenicamente estáveis, provocam doença subclínica e não ocasionam epidemias, motivo pelo qual merecem menos destaque em saúde pública.
Sinonímia - Gripe.
Reservatório - Os vírus do tipo B ocorrem exclusivamente em humanos; os do tipo C, em humanos e suínos; os do tipo A, em humanos, suínos, cavalos, mamíferos marinhos e aves.
Modo de transmissão - O modo mais comum é a transmissão direta (pessoa a pessoa), por meio de gotículas expelidas pelo indivíduo infectado ao falar, tossir e espirrar. O modo indireto também ocorre por meio do contato com as secreções do doente.
Neste caso, as mãos são o principal veículo, ao propiciarem a introdução de partículas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. Apesar da transmissão interhumana ser a mais comum, já foi documentada a transmissão direta do vírus de aves e suínos para o homem.
Período de incubação - Em geral de 1 a 4 dias.
Período de transmissibilidade - Um indivíduo infectado pode transmitir o vírus no período compreendido entre 2 dias antes do início dos sintomas, até 5 dias após os mesmos.
Complicações - São mais comuns em idosos e indivíduos com algumas condições clínicas, como doença crônica pulmonar (asma e doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC), cardiopatias (insuficiência cardíaca crônica), doença metabólica crônica (diabetes, por exemplo), imunodeficiência ou imunodepressão, gravidez, doença crônica renal e hemoglobinopatias.
As complicações pulmonares mais comuns são as pneumonias bacterianas secundárias, principalmente pelos agentes Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus e Haemophillus influenzae. Nos imunocomprometidos, o quadro clínico é geralmente mais arrastado e muitas vezes mais grave. Gestantes com quadro de influenza no segundo ou terceiro trimestre da gravidez estão mais propensas à internação hospitalar.
Dentre as complicações não-pulmonares em crianças, destaca-se a síndrome de Reye, também associada aos quadros de varicela. Esta síndrome caracteriza- se por encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, após o uso do ácido Acetilsalicílico, na vigência de um destes quadros virais.
Recomenda-se, portanto, não utilizar medicamentos que contenham esta substância em sua composição para o tratamento sintomático de síndrome gripal ou varicela em crianças. Outras complicações incluem miosite, miocardite, pericardite, síndrome do choque tóxico, síndrome de Guillain-Barré e, mais raramente, encefalite e mielite transversa.
Diagnóstico laboratorial - Os procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e armazenamento de espécimes clínicos são fundamentais para o diagnóstico da infecção viral. O espécime preferencial para o diagnóstico laboratorial são as secreções da nasofaringe (SNF), obtidas por meio de aspirado de nasofaringe com auxílio de um coletor descartável ou de swab combinado (oral + nasal). Estas amostras podem ser coletadas preferencialmente até o quinto dia do início dos sintomas (preferencialmente até o terceiro dia) e transportadas em gelo reciclável até o laboratório para o devido processamento (não podendo ser congeladas).
A imunofluorescência indireta é realizada nos laboratórios estaduais, onde a vigilância da influenza está implantada, utilizando-se um painel de soros que detecta, além da influenza, outros vírus respiratórios de interesse (vírus respiratório sincicial, parainfluenza e adenovírus). A cultura e a PCR são realizadas nos três laboratórios de referência (Instituto Evandro Chagas/
SVS/MS, Fiocruz/MS e Instituto Adolfo Lutz/SES/SP), que também fazem a caracterização antigênica e genômica dos vírus da influenza isolados.
Diagnóstico diferencial - As características clínicas da influenza são semelhantes àquelas causadas por outros vírus respiratórios, tais como rinovírus, vírus parainfluenza, vírus sincicial respiratório, coronavírus eadenovírus. O diagnóstico, muitas vezes, só é possível pela análise laboratorial.
Chama-se a atenção para o diagnóstico diferencial de casos de influenza grave (pneumonia primária) com possíveis casos de síndrome respiratória aguda grave (Sars) e que, dependendo da história de exposição, esses casos com maior gravidade podem representar a infecção por uma novo subtipo viral (ver definições abaixo).
Tratamento - Procure seu médico ou posto de saúde.
Atualmente, há duas classes de drogas utilizadas no tratamento específico da influenza, sendo que apenas os inibidores da neuraminidase são eficazes, na redução das complicações graves da doença.
A Amantadina e a Rimantadina são drogas similares licenciadas há alguns anos. Apresentam entre 70% a 90% de eficácia na prevenção da doença pelo vírus da influenza A em adultos jovens e crianças, caso sejam administradas profilaticamente durante o período de exposição ao vírus. Também podem reduzir a intensidade e duração do quadro, se administradas terapeuticamente;
O Oseltamivir e o Zanamivir fazem parte de uma nova classe de drogas que inibem a neuraminidase dos vírus da influenza A e B.
Estas drogas, se administradas até dois dias após o início dos sintomas, podem reduzir o tempo de doença bem como reduzir as complicações. A experiência clínica e epidemiológica com ambas as drogas ainda é limitada.
Aspectos epidemiológicos - A gripe ocorre mundialmente, seja de forma esporádica, como surto localizado ou regional, seja como epidemias ou devastadoras pandemias. Durante o século XX, foram descritas três pandemias: “Gripe Espanhola”, em 1918/19; “Gripe Asiática” em 1957; e “Gripe de Hong Kong”, em 1968. Em 1997, documentou-se pela primeira vez, em Hong Kong, a transmissão direta de uma cepa de influenza aviária de alta patogenicidade (H5N1) para o homem. De dezembro de 2003 até a primeira quinzena de agosto de 2006 foram confirmados 238 casos de infecção humana por esta cepa em países do Sudeste Asiático, Egito, Turquia e Iraque, dos quais 139 (58,4%) evoluíram para óbito.
Também foram documentados episódios de transmissão direta de influenza aviária de baixa patogenicidade para o homem, com registro de surtos na Holanda, Canadá, Estados Unidos e países asiáticos. Atualmente, com os modernos meios de transporte, a propagação do vírus da influenza tornou-se muito rápida, podendo circular, ao mesmo tempo, em várias partes do mundo, causando epidemias quase simultâneas. Em anos epidêmicos, a taxa de ataque na comunidade atinge aproximadamente 15%, sendo ao redor de 2% em anos não epidêmicos. Em comunidades fechadas, este número sobe para 40% a 70%, sendo que a taxa de ataque secundário situa-se em torno de 30%. Tanto a morbidade quanto a mortalidade devidas à influenza e suas complicações podem variar ano a ano, dependendo de fatores como as cepas circulantes e o grau de imunidade da população geral e da população mais suscetível, entre outros.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Os componentes da vigilância da influenza são:
a) uma rede de unidades sentinela e de laboratórios, que monitoram a circulação das cepas virais e a morbidade por infecção respiratória aguda em sua demanda de atendimento;
b) o monitoramento da morbimortalidade associada a circulação das cepas virais.
Objetivos: Monitorar as cepas dos vírus da influenza que circulam nas regiões brasileiras; avaliar o impacto da vacinação contra a doença; acompanhar a tendência da morbimortalidade associada à doença; responder a situações inusitadas; produzir e disseminar informação epidemiológica.
Definição de caso
1) Para investigação de caso suspeito de influenza humana por novo subtipo viral (Fase de Alerta Pandêmico 3):
Indivíduo com febre elevada (pelo menos 38o C), acompanhada de tosse ou dor de garganta ou dispnéia E com a seguinte história de exposição, nos últimos 10 dias:
• a áreas afetadas por epizootias de H5N1
• a casos humanos comprovadamente infectados por influenza A/H5N1
• nas áreas afetadas por epizootias de A/H5N1, a indivíduos que morreram por doença respiratória grave de etiologia desconhecida
• manuseio de amostras clínicas de pacientes e de aves comprovadamente infectados por A/H5N1 ou manuseio deste vírus em laboratório.
2) Para investigação de surtos por influenza sazonal:
Indivíduos com história de febre (ainda que referida) acompanhada de tosse ou dor de garganta, na ausência de outros diagnósticos.
Procedimentos de investigação epidemiológica e medidas de controle
O protocolo com os procedimentos de investigação epidemiológica, as medidas de controle, os instrumentos de coleta de dados e fluxos de informação para casos suspeitos de infecção por um novo subtipo viral, para surtos de influenza sazonal e a vigilância da saúde humana em áreas com suspeita de foco de influenza aviária de alta patogenicidade está inserido no Plano Brasileiro de
Preparação para a Pandemia de Influenza Como as orientações técnicas referentes a estes itens estão sendo periodicamente revisadas.