Leishmaniose visceral

Descrição - As manifestações clínicas da leishmaniose visceral (LV) refletem o desequilíbrio entre a multiplicação dos parasitos nas células do sistema fagocítico mononuclear (SFM), a resposta imunitária do indivíduo e o processo inflamatório subjacente.

Observa-se que muitos infectados apresentam a forma inaparente ou assintomática da doença e o espectro clínico da LV pode variar desde manifestações clínicas discretas até as graves, que se não tratadas podem levar a óbito.

Considerando a evolução clínica desta endemia, optou-se por sua divisão em períodos:

Período inicial - Caracteriza-se pelo início da sintomatologia, podendo variar para cada paciente, mas na maioria dos casos inclui febre com duração inferior a quatro semanas, palidez cutâneo-mucosa e hepatoesplenomegalia.

Os exames sorológicos são invariavelmente reativos. O aspirado de medula óssea mostra presença de forma amastigota do parasito.

Nos exames complementares, o hemograma revela anemia, geralmente pouco expressiva, com hemoglobina acima de 9g/dl. Na forma oligossintomática, os exames laboratoriais não se alteram com exceção da hiperglobulinemia e aumento na velocidade de hemossedimentação.

O aspirado de medula pode ou não mostrar a presença de Leishmania.

Período de estado - Caracteriza-se por febre irregular, associada Ao emagrecimento progressivo, palidez cutâneo-mucosa e hepatoesplenomegalia.

Apresenta quadro clínico arrastado, com mais de dois meses de evolução e, muitas vezes, com comprometimento do estado geral.

Os exames complementares estão alterados e no exame sorológico os títulos de anticorpos específicos antiLeishmania são elevados;

Período final - Febre contínua e comprometimento intenso do estado geral. Instala-se a desnutrição, edema dos membros inferiores, hemorragias, icterícia e ascite. Nestes pacientes, o óbito é determinado por infecções bacterianas e/ou sangramentos. Os exames complementares estão alterados e no exame sorológico os títulos de anticorpos específicos antiLeishmania são elevados.

Sinonímia - Calazar, febre dundun, doença do cachorro.

Agente etiológico - Protozoário do gênero Leishmania, espécie Leishmania chagasi. Apresenta duas formas: amastigota (intracelular em vertebrados) e promastigota (tubo digestivo dos vetores invertebrados).
Reservatórios - Cão (Canis familiaris), marsupiais (Dedelphis mucura) e a raposa (Cerdocion tolos), que agem como mantenedores do ciclo da doença. Questiona-se se o homem também pode ser fonte de infecção.

Modo de transmissão - Através da picada da fêmea de insetos flebotomíneos da espécie Lutzomia longipalpis. Não há transmissão pessoa a pessoa, nem animal a animal.

Período de incubação - Varia de 10 dias a 24 meses; em média, de 2 a 6 meses.

Período de transmissibilidade - O vetor poderá se infectar enquanto persistir o parasitismo na pele ou no sangue circulante dos animais reservatórios.

Complicações - As mais freqüentes são as otites, piodermites e afecções pleuropulmonares geralmente precedidas de bronquites, traqueobronquites agudas, infecção urinária, complicações intestinais; hemorragias e anemia aguda – complicações que podem levar o paciente a óbito.

Diagnóstico - Clínico-epidemiológico e laboratorial – esse último baseia-se em:

exame sorológico - É o de detecção mais fácil para o diagnóstico da LV (imunofluorescência e Elisa, este segundo não disponível na rede). Na imunofluorescência indireta são considerados positivos os títulos a partir da diluição 1:80. Títulos variáveis podem persistir positivos mesmo após o tratamento;

Parasitológico - Realizado preferencialmente por aspirado de medula óssea, exigindo profissional treinado para sua prática;

Exames inespecíficos - São importantes devido às alterações que ocorrem nas células sangüíneas e no metabolismo das proteínas; orientam o processo de cura do paciente.

Hemograma: pode evidenciar uma pancitopenia: diminuição de hemáceas, leucopenia, com linfocitose relativa, e plaquetopenia. A anaeosinofilia é achado típico, não ocorrendo quando há associação com outras patologias, como a esquistossomose
ou a estrongiloidíase.

Dosagem de proteínas - Há forte inversão da relação albumina/globulina, com padrões tão acentuados quanto no mieloma múltiplo.

Diagnóstico diferencial - Muitas doenças podem ser confundidas com a LV, destacando-se, a enterobacteriose de curso prolongado (associação de esquistossomose com salmonela ou outra enterobactéria), cujas manifestações clínicas se superpõem perfeitamente ao quadro da leishmaniose visceral. Em muitas situações, esse diagnóstico diferencial só pode ser concluído através de provas laboratoriais, já que as áreas endêmicas se superpõem em grandes faixas do território brasileiro.

Soma-se a essa doença outras patologias, tais como malária, brucelose, febre tifóide, esquistossomose hepatoesplênica, forma aguda da doença de Chagas, linfoma, mieloma múltiplo, anemia falciforme, etc.

Tratamento – Procure seu médico ou posto de saúde.

Características epidemiológicas - A leishmaniose visceral é uma zoonose, considerada inicialmente de transmissão silvestre, com características de ambientes rurais e, atualmente, em expansão para as áreas periurbanas e urbanas. É um crescente problema de saúde pública e encontra-se em franca expansão geográfica estando distribuída em 19 estados e em 1.551 municípios no período de 1994 a 2002. Têm sido registrados no país, aproximadamente, 3.000 casos/ano, com letalidade média de 8%.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos - Reduzir as taxas de letalidade e grau de morbidade através do diagnóstico e tratamento precoces dos casos, bem como diminuir o risco de transmissão mediante o controle da população de reservatórios e do agente transmissor.

Notificação - É uma doença de notificação compulsória e requer investigação epidemiológica.

Vigilância - A vigilância da LV compreende a vigilância entomológica de casos humanos e caninos. A situação epidemiológica indicará as ações de prevenção e controle a serem adotadas. As áreas de transmissão foram estratificadas a partir dos dados referentes ao período de 1998 a 2002. Os municípios foram classificados conforme a média de casos no período: transmissão esporádica - < 2,4 casos; transmissão moderada: ≥ 2,4 - < 4,4 casos; transmissão intensa: ≥ 4,4 casos.

Vigilância entomológica - Os objetivos das investigações entomológicas são levantar informações de caráter quantitativo e qualitativo sobre os flebotomíneos transmissores da LV, visando definir áreas a serem trabalhadas e/ou acompanhadas e avaliação de controle químico. As atividades compreendem o levantamento, investigação e monitoramento de flebotomíneos, estando as metodologias indicadas para cada uma das diferentes áreas a serem trabalhadas (com ou sem transmissão de LV).

Vigilância canina - As ações de vigilância canina compreendem investigação do foco, busca ativa de cães sintomáticos e monitoramento, que envolve o inquérito sorológico amostral para as áreas sem transmissão e inquérito censitário para as áreas com transmissão.

Vigilância em humanos

Investigação epidemiológica - Deve ser realizada em todos os casos, sendo necessária para definir o local provável de infecção, verificar se a área é endêmica ou novo foco, conhecer as características epidemiológicas do caso e orientar medidas de prevenção e controle conforme a situação epidemiológica e a classificação da área.

Definição de caso

Suspeito - Todo indivíduo proveniente de área com transmissão, com febre e esplenomegalia ou todo indivíduo de área sem ocorrência de transmissão, com febre e esplenomegalia, desde que descartados outros diagnósticos diferenciais mais frequentes na região;

Confirmado - Laboratorial - São os casos clinicamente suspeitos com exame parasitológico positivo ou imunofluorescência reativa com título a partir de 1:80;

Confirmado - Clínico epidemiológico - São os casos clinicamente suspeitos sem confirmação laboratorial mas com resposta favorável ao teste terapêutico.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Dirigidas ao homem - Estimular as medidas de proteção individual, tais como o uso de repelentes, e de mosquiteiros de malha fina, bem como evitar se expor nos horários de atividade do vetor (crepúsculo e noite).

Dirigidas ao vetor - Saneamento Ambiental. Desencadear medidas
simples para reduzir a proliferação do vetor como limpeza urbana, eliminação de fonte de resíduos sólidos e destino adequado, eliminação de fonte de umidade.

Dirigidas à população canina - Controle da população canina errante. Nas doações de animais, o exame sorológico deverá ser previamente realizado.

MEDIDAS DE CONTROLE

Dirigidas aos casos humanos - Organização de serviços de saúde para atendimento precoce dos pacientes, visando diagnóstico, tratamento adequado e acompanhamento.

Dirigidas ao controle do vetor - O controle químico imediato está indicado para as áreas com registro de 1º caso autóctone de LV e em áreas de surto. Já nas áreas de transmissão moderada e intensa o controle químico deverá ser programado, ou seja, para o momento em que se verifica o aumento da densidade vetorial. Nas áreas de transmissão esporádica o controle químico não está indicado.

Dirigidas ao controle de reservatório canino - Eutanásia canina é recomendada a todos os animais sororreagentes, ou seja, títulos a partir de 1:40 e/ou com exame parasitológico positivo.

Dirigidas às atividades de educação em saúde - Essas atividades devem estar inseridas em todos os serviços e ações de controle da LV e requerem envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais.

Recomendações - As recomendações para as atividades de vigilância e controle da LV são específicas a cada uma das áreas de transmissão. Consultar o Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral.