13. Populações especiais
Embora apresente maior custo e exija maior infra-estrutura, alguns estudos indicam que o rastreamento radiológico apresenta rendimento muito superior porque permite a identificação dos casos assintomáticos e dos casos não bacilíferos, enquanto o rastreamento baseado na presença de tosse permite identificar apenas uma pequena proporção dos doentes existentes, frequentemente já bacilíferos.
Devido à alta prevalência de infecção tuberculosa nas prisões brasileiras (cerca de 65% segundo alguns estudos) o teste tuberculínico não é útil como método de triagem, exceto para pessoas vivendo com HIV (ver cap 9).
Independente do método a ser utilizado, a busca ativa, deve ser realizada em dois momentos:
No momento do ingresso:
O exame sistemático para detecção de TB no momento do ingresso no sistema penitenciário, realizado na maioria dos países industrializados, é recomendado no Brasil pela Resolução n 11 do Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária do Ministério da Justiça 20. Deve integrar o exame de saúde admissional preconizado pela legislação nacional e internacional, ser realizado no prazo máximo de 7 dias após o ingresso na unidade prisional associar estratégias de informação, educação e comunicação (palestras, grupos de discussão, projeção de filmes) sobre a TB e a infecção pelo HIV.
O objetivo desta avaliação é identificar e tratar os casos de TB, impedindo a introdução de novos casos e portanto, reduzindo as fontes de infecção.
Por questões operacionais e para otimização de recursos humanos e materiais, a entrada no sistema penitenciário deve ser centralizada ao nível estadual ou regionalizada. No entanto, mesmo nos estados com múltiplas unidades de entrada no Sistema Penitenciário, deve-se incluir este exame nas rotinas dos ingressos.
Busca ativa periódica
A busca ativa sistemática de casos de TB na população já encarcerada deve ser realizada ao menos uma vez por ano de modo a examinar todas as PPL de uma determinada unidade prisional num curto período de tempo. A fim de garantir o exame de todas as PPL, deve ser realizada a partir de lista nominal por cela, fornecida pela administração da unidade prisional (UP).
Além de ser uma estratégia de controle, o rastreamento de massa permite dimensionar o problema, sensibilizar as autoridades e toda a comunidade carcerária, fornece linha de base para a avaliação das ações de controle e constitui importante mote para a realização de atividades educativas com os presos e profissionais.
Busca ativa em contatos
Ocorrendo um caso de tuberculose, é necessário examinar todos os contatos.
Em grandes prisões com celas coletivas e/ou naquelas onde há permanência de grande número de PPL em espaços comuns, todas as PPL de uma mesma cela ou galeria devem ser considerados como contato.
O principal objetivo da investigação de contatos em ambientes prisionais é a procura de outros casos de tuberculose ativa. Indica-se realizar baciloscopia de escarro para todos os contatos que tiverem expectoração, independente da duração da tosse, dada alta incidência da doença nessa população. Se possível, realizar também exame radiológico de tórax.
Os contatos coinfectados pelo HIV/aids, desde que descartada tuberculose ativa, devem realizar tratamento da infeccção latente (quimioprofilaxia).
Não está indicada prova tuberculínica para os contatos em ambiente prisional, pois em ambientes onde a probabilidade de ocorrência de reinfecções em curto espaço de tempo é muito alta, a indicação de tratamento da infeccção latente é duvidosa.
Os familiares dos PPL com TB ativa devem ser orientados a procurar serviço de saúde extra-muros para a caracterização do contato e realização dos exames necessários se estabelecido critérios de contatos recomendados pelo PNCT (ver cap 8).
13.1.5. Indicação de cultura e teste de sensibilidade
A cultura de escarro deve ser realizada sempre que houver alteração radiológica sugestiva de TB, independente do resultado da baciloscopia. A detecção de casos com baciloscopia negativa, cuja contagiosidade está bem estabelecida, é particularmente importante neste ambiente confinado e superpopuloso.
Considerando a frequência presumidamente elevada de formas resistentes e MDR na população carcerária, o TSA deve ser realizado em todos os casos de TB identificados.
13.1.6. Diagnóstico da coinfecção TB-HIV
O exame para HIV, preferencialmente o teste rápido, deve ser oferecido de forma sistemática a todas as PPL no momento de sua admissão na prisão e a todas as PPL já encarceradas que manifestem vontade de realizá-lo. Este exame deve ser sempre acompanhado de aconselhamento pré e pós-teste.
Para os casos de tuberculose, a realização do teste visa à instituição precoce da profilaxia para pneumocistose e da terapia ARV quando indicada, objetivando reduzir a morbididade e letalidade.
Apesar das dificuldades operacionais, ênfase deve ser dada à instituição da quimioprofilaxia para TB em PPL vivendo com HIV, após exclusão de TB ativa. Para tanto, referência para realização do exame radiológico de tórax deve ser definida, o teste tuberculínico deve ser disponibilizado e profissionais de saúde capacitados para sua realização. A tomada da isoniazida deve ser supervisionada.
13.1.7. O tratamento da TB no sistema penitenciário
a) O tratamento durante o encarceramento
O tratamento para as PPL deve ser, como recomendado para a população geral, diretamente observado. Esta supervisão no contexto carcerário, deve ser feita exclusivamente por profissional de saúde e não deve ser delegada a guardas e outras PPL a fim de:
A fim de evitar a interrupção do tratamento, sistema de informação/comunicação ágil entre os serviços de saúde das diversas unidades prisionais deve ser estabelecido em razão das freqüentes transferências das PPL. O paciente em tratamento supervisionado deve ser transferido para unidade prisional que possua ações de controle da tuberculose implantadas. O serviço de saúde da UP de origem deve comunicar à coordenação de saúde do sistema penitenciário e à UP receptora sobre a transferência do paciente. O serviço de saúde da UP receptora deverá realizar consulta nos sete primeiros dias após o ingresso do paciente na unidade para dar continuidade ao tratamento. Como preconizado pela legislação, o prontuário de saúde, deve sempre acompanhar o paciente por ocasião das transferências entre as unidades prisionais.
b) Continuidade do tratamento após o livramento
Assegurar a continuidade do tratamento após o livramento se constitui um grande desafio
já que em geral o momento do livramento não é conhecido com antecedência e o local onde o
paciente vai se instalar após sua libertação é incerto.
Assim:
Considerando:
Entretanto o isolamento está indicado nas seguintes situações:
Falência de tratamento
13.1.8. Ações de Informação, Educação e Sensibilização.
As ações de informação, educação e sensibilização para o controle da TB em prisões são
de grande importância porque :
Dada a importância da coinfecção TB/HIV, este tema deve ser contemplado nas ações educativas.
As ações de IEC devem ser dirigidas às diversas categorias integrantes da comunidade carcerária como os guardas, profissionais de saúde, professores (nas UPs onde existem escola oucursos profissionalizantes), PPL e seus familiares, agentes religiosos, além de OSCs atuantes no contexto prisional. O envolvimento de grupos considerados como confiáveis pela população prisional é de grande importância já que podem se constituir em importantes fontes de informação, sensibilização e incentivo à busca do diagnóstico e à adesão ao tratamento.
A formação de PPL promotores de saúde com ênfase em TB é importante estratégia de sustentação das ações. Estes promotores de saúde, por terem mais acesso aos demais detentos e por desfrutarem de sua confiança podem: disseminar informações, incentivar a busca por diagnóstico, facilitar a comunicação entre o serviço de saúde e os detentos, apoiar as PPL em tratamento de TB e participar de atividades de busca ativa de casos em articulação com o pessoal da saúde.
Promotores de saúde devem atuar em consonância com o serviço de saúde, nunca substituindo o profissional de saúde nem exercendo qualquer atividade de triagem, entrega de medicação ou outra que possa lhe conferir poderes sobre os demais.
Diversas estratégias interativas de IEC podem ser utilizadas: grupo de informação de ingressos, grupos de adesão ao tratamento, formação de promotores de saúde com ênfase em TB, mobilização de ex-pacientes para atuarem como multiplicadores, introdução do tema “Controle de Tuberculose” nos cursos da escola de gestão penitenciária para guardas recém admitidos e em reciclagem, grupos de discussão com guardas, capacitações, treinamentos em serviço, supervisão e orientação de profissionais de saúde etc.
13.1.9. Vigilância epidemiológica, monitoramento e avaliação
Todos os casos de TB identificados devem ser notificados através da ficha do SINAN mencionando a origem prisional do caso.
Sistema de registro para a gestão dos casos de TB deve ser organizado em cada UP e ao nível da coordenação de saúde do sistema penitenciário de cada estado de modo a permitir:
As informações referentes à avaliação do desempenho de cada unidade prisional em relação à detecção e desfecho de tratamento deverá ser utilizada por ocasião de reuniões periódicas com os profissionais de saúde das unidades prisionais e deverão servir de base para definição de indicadores, metas e estratégias de intervenção.
13.1.10. Medidas de biossegurança
A principal medida para interromper a cadeia de transmissão da TB é a identificação precoce e tratamento oportuno dos casos existentes.
Os espaços destinados aos serviços de saúde no interior dos presídios devem ser adequados às normas vigentes do Ministério da Saúde (ver cap 11)
Alem disso, é de fundamental importância para o controle da tuberculose reduzir a superlotação dos presídios e contemplar os imperativos sanitários, especialmente ventilação e iluminação na construção de novos presídios e na reformas dos atuais.
Nas situações de transporte de paciente com TB durante os primeiros 15 dias de tratamento, este deverá utilizar máscara cirúrgica.
13.1.11. Saúde ocupacional
Considerando o elevado risco de TB nas prisões, o exame admissional e anual sistemático devem ser realizados de modo a contemplar todos os profissionais que atuam junto aos PPL, como profissionais de saúde, guardas, professoresetc. Estes exames devem seguir as recomendações descritas neste capítulo para profissionais de saúde e serem assegurados pela administração penitenciária.
13.2. População em situação de rua
A presença de pessoas vivendo nas ruas de nosso país é relatada desde o período imperial e sua história e perfis são marcados por doenças, principalmente hanseníase e transtornos mentais, bem como por fatores econômicos, processos de urbanização e migração .
O Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS), no período de agosto de 2007 a março de 2008, realizou a Pesquisa Nacional sobre a População em Situação de Rua . A definição de população em situação de rua, para esta pesquisa, foi todo aquele encontrado vivendo em logradouros públicos ou pernoitando em instituições (albergues, abrigos, casas de passagem, casas de apoio e igrejas). Muitos dos resultados encontrados não diferem de outras pesquisas, realizadas anteriormente.
Nos 71 municípios pesquisados, com exclusão dos municípios de São Paulo, Belo Horizonte, Recife e Porto Alegre, foram identificados um contingente de 31.922 adultos em situação de rua. Esta é predominantemente masculina (82%) e a maioria (52,6%) recebe entre R$ 20,00 e R$ 80,00 semanais (entre 5 e 21% do salário mínimo). Dos entrevistados, 74% sabe ler e escrever; dentre estes 50% referem ter ensino fundamental. A minoria (15,7%) pede dinheiro para sobreviver (“mendigos” e “pedintes”); e grande parte (70,9%), atua no mercado informal (catadores de material reciclável, flanelinhas, empregados de construção civil e limpeza, estivadores). A maioria dos entrevistados costuma dormir na rua (69,6%), 22,1% costuma dormir em albergues ou outras instituições e 8,3% costumam alternar.
Na análise publicada, considera-se que uma parte considerável da população em situação de rua é originária do mesmo local em que se encontra, ou de locais próximos, não sendo decorrência de deslocamentos ou da migração campo/cidade. Segundo a Pesquisa Nacional, 54,6% dos entrevistados sempre viveram no município em que moram atualmente. Dos restantes (13,9%) vieram de municípios do mesmo estado de moradia atual e (29,8%) vieram de outros estados..
Um dado levantado nesta pesquisa demonstra a discriminação sofrida por esta população expressa no fato de serem impedidas de entrar em certos locais, chamando a atenção que 18,4% são referentes às unidades de saúde e 13,9%, às instituições destinadas à retirada dedocumentação.
13.2.1. Pessoas vivendo em situação de rua
Serão considerados como vivendo em situação de rua as pessoas provenientes, em sua grande maioria, dos segmentos populares, vivendo em situação de extrema exclusão social e vulnerabilidade, que fizeram da rua sua casa ou uma extensão dela, nela desenvolvendo suas relações e nela provendo de diversas maneiras o seu sustento. Como evidenciado na pesquisa do MDS há uma heterogeneidade entre as pessoas que vivem na rua, no entanto, algumas características marcantes devem ser consideradas. A população de rua é constituída em geral por pessoas que, ao longo da vida, sofreram rupturas fundamentais para a construção de sua identidade (família, trabalho, afetos, cultura e a dimensão de cidadania). Não se vêem e não são considerados por grande parte da população geral como sujeitos de direito. Como fizeram da rua sua casa, é ali que refazem suas relações familiares e onde procuram seu sustento.
Como parte desta dinâmica por vezes são refratários a relatar suas vidas para aqueles que não conhecem e com quem não foram criados vínculos de confiança e amizade. São pessoas em constante migração, com percepção diferenciada de tempo, frequentemente organizando o dia com base nos horários das instituições que lhes garantem a sobrevivência, que valorizam a liberdade de fazer seus horários, enfrentando dificuldades com a rigidez e a disciplina. Assim como o passar dos dias, também tem caráter especial a capacidade desenvolvida para o enfrentamento das adversidades e da dor.
13.2.2. A tuberculose em pessoas vivendo em situação de rua
Existem poucos dados disponíveis sobre a TB na população vivendo em situação de rua, que nos permitam traçar com clareza o seu perfil de adoecimento e/ou de suas representações sobre os processos de saúde e doença. Mas, através dos estudos já realizados, bem como através de depoimentos de pessoas vivendo em situação de rua e de técnicos que trabalham junto a eles, estima-se que se trate de um grave problema de saúde, sempre com elevada taxa de incidência e de abandono do tratamento. Esta população é considerada pelo Ministério da Saúde como um grupo de elevada vulnerabilidade.
Estudos realizados no Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre demonstraram incidências de TB entre 1576 e 2750/100 mil hab e mortalidade de 17.800/100 mil hab de TB nesta população. No Rio de Janeiro, evidenciou-se alta taxa de abandono ao tratamento da TB, o que foi relacionado à questão da baixa auto-estima, a alimentação inadequada, ao uso do álcool e outras drogas e à própria dinâmica da rua, que não contribui para que os remédios sejam tomados com regularidade. Outro fator importante para a interrupção brusca do tratamento, foi relacionado ao roubo dos pertences individuais e/ou o recolhimento dos mesmos pelos órgãos públicos e, entre estes, dos medicamentos sob os cuidados do doente.
Dentre as comorbidades mais comuns, encontradas nestes estudos, estão as doenças cardiovasculares, os transtornos mentais, a dependência química e as DST.
13.2.3. O atendimento aos usuários
Existem algumas experiências de atendimento à esta população através da Estratégia de Saúde da Família, dentro do que se convencionou denominar PSF sem domicílio, recomendada dentro da Política Nacional para Inclusão Social da População em Situação de Rua (PNIS), que tem se demonstrado uma importante estratégia para criar vínculos entre os usuários e as unidades de saúde.
Embora, alguns usuários busquem as UBS, inclusive para realizar o tratamento da TB, uma parte importante dos atendimentos são realizados através das urgências e emergências.
É importante levar em conta que a as regras rígidas estabelecidas pelos serviços de saúde e predominância da visão do servidor, contraditórios e incompatíveis com a dinâmica e o tipo de vida nas ruas, também dificulta a adesão ao tratamento da TB, o que causa mais sofrimento, perpetua a transmissão, eleva a mortalidade e favorece o aparecimento das formas resistentes. Assim, fixar horários e dias de atendimento, seguindo a agenda do PCT, bem como não disponibilizar o atendimento no momento em que os doentes apresentam efeitos colaterais, para pessoas que como já mencionado, têm noção diferenciada do tempo e uma visão imediatista, são alguns exemplos do que pode dificultar a adesão ao diagnóstico e ao tratamento.
13.2.4. Recomendações gerais para o controle da TB para as pessoas vivendo em situação de rua
Os PCT municipais e locais devem identificar as melhores estratégias para a abordagem dessa população, levando-se em consideração o número de pessoas vivendo na rua, sua distribuição, características e rede de assistência e apoio disponível.
b- As equipes de ESF sem domicílio ou não, buscando acompanhar estes doentes nos locais onde vivem;
c- Nos abrigos, albergues e/ou casas de acolhida em que existam profissionais e/ou serviços de saúde;
d- Nos hospitais, principalmente os de referência para o tratamento da TB, oferecendo a possibilidade de internação no início ou em todo o período de duração do tratamento, conforme o previsto no capitulo 5 deste manual – internação por vulnerabilidade social.
13.2.5. Detecção e diagnóstico
O tratamento diretamente observado deve ser oferecido a todos aqueles que tiverem o diagnóstico de TB, o que poderá se dar através dos ACS. As instituições governamentais e não governamentais que acolhem e atendem a esta população devem ser convidadas a se envolvere no acompanhamento do tratamento. Elas devem incentivar, monitorar, conversar com o doente
sobre a necessidade de tomar os medicamentos regularmente e cuidar para que compareçam às consultas e façam os exames.
Deve-se considerar a possibilidade do abrigo guardar a medicação e entrega-la diariamente ao doente, no horário mais adequado para ele.
No caso dos indivíduos que não se encontram internos ou que se recusam a permanecer nos abrigos e albergues, deve-se encaminhar para a internação por vulnerabilidade social, pelo menos pelo período de 2 meses. A partir daí, deverão ser encaminhados a uma instituição de abrigamento. Alternativa interessante para estes indivíduos são as chamadas casas de apoio, ou casas de acolhida ou de cuidado, em que os doentes permanecem durante o período de seu tratamento e/ou do restabelecimento de sua saúde.
No caso de recusa da internação, buscar alternativas como apoio alimentar e alojamento temporário em local em que não exista risco de transmissão e estabelecer parcerias com os demais programas de saúde, considerando-se co-morbidades frequentemente encontradas nesta população.
13.2.7. Tratamento da infecção latente
As indicações de tratamento da IL são as mesmas preconizadas no capítulo 8. Entretanto, por problemas operacionais, não é recomendado inquérito tuberculínico nesta população. No caso de pessoas que vivem em ambientes abertos (rua), considerar como contato aqueles que convivem com o doente com baciloscopia (+) por cerca de 200 horas e com cultura + por cerca de 400 hs.
13.2.8. Sistema de Informação
A sistema de notificação e acompanhamento dos casos deve incluir os instrumentos e as orientações do capítulo 16. Entretanto, no prontuário, algumas especificidades devem ser abarcadas. A unidade de saúde deve registrar no prontuário todos os locais frequentados pelo usuário, durante o dia e/ou noite, pois estes dados são importantes para localização e acompanhamento dos doentes. Respostas às perguntas como -Você freqüenta alguma instituição para fazer as refeições, cuidar da higiene ou para dormir? Onde você costuma ficar durante o dia? Onde você costuma ficar durante a noite? – registradas podem ajudar nas estratégias de TDO e busca de faltosos.
13.3. Povos indígenas
Existem no Brasil 546.949 indígenas, representantes de 210 povos, falantes de mais de 170 línguas, residentes em 3.751 aldeias, distribuídas em 611 Terras Indígenas (TI), presentes em 410 municípios em praticamente todo território nacional. Em sua grande maioria as sociedades indígenas são consideradas de pequena escala, com aproximadamente 50% dos grupos étnicos sendo compostos por até 500 pessoas, e 40% constituídos de 500 a 5.000 indivíduos. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, na composição demográfica das sociedades indígenas existe um grande contingente de crianças e adolescentes menores de 15 anos (41,8%).
Esses atributos caracterizam essas sociedades como predominantemente jovens e representantes de identidades socioculturais singulares e distintas entre si. Grande parte desta população (60%) vive na Amazônia Legal, e em condições precárias de habitação. Em linhas gerais, os domicílios costumam ser pouco ventilados e com pouca iluminação natural. Além disto, existe um grande número de pessoas por domicílio e a presença de fumaça de fogueiras (utilizadas para cozinhar e aquecer o domicílio) é uma constante. Em muitas etnias se observa também altos índices de desnutrição e parasitismo intestinal. Essas particularidades, atuando em conjunto, acabam se configurando como fatores de risco para o adoecimento por tuberculose.
13.3.1. Atenção à Saúde dos Povos Indígenas
A partir de 1999, por meio da Lei Nº 9.836, foi criado o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena no âmbito do SUS. Desde então, a responsabilidade pelo atendimento aos indígenas é da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Para dar conta desta demanda foram criados 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), presentes em praticamente em todas as unidades da federação.
O DSEI configura-se como um modelo de organização de serviços, orientado para um espaço etnocultural dinâmico, geográfico, populacional e administrativo bem delimitado. Contempla um conjunto de atividades técnicas, visando medidas racionalizadas e qualificadas de atenção à saúde, promovendo a reordenação da rede de saúde e das práticas sanitárias, desenvolvendo atividades administrativas e gerenciais necessárias à prestação da assistência, com controle social.
Os DSEI possuem, em tese, uma rede de serviços de atenção básica instalada dentro da TI, assim descrita: a) Posto de Saúde, nas aldeias; b) Pólos-Base, que podem estar situados nas aldeias ou nas sedes dos municípios de referência; c) Casas de Apoio à Saúde do Índio – CASAI, nas sedes dos municípios, e em alguns casos nas capitais de estado. Esta estrutura deve estar integrada, hierarquizada e articulada com a rede do SUS em todos os níveis (município, estado e união).
A definição territorial dos DSEI utilizou critérios específicos sendo que seus limites não necessariamente coincidem com os limites de estados e/ou municípios onde estão localizadas as TI.
Subsequentemente, em 31 de janeiro de 2002 foi promulgada a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas que prevê, dentre outros pontos, a existência de uma atuação coordenada, entre diversos órgãos e ministérios, no sentido de viabilizar as medidas necessárias ao alcance de seu propósito.
Juntamente com o processo de implantação do Subsistema foi desenvolvido o Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI). Informações adicionais sobre tratamentos anteriores de TB podem ser obtidas junto às equipes dos DSEI por meio de consulta ao SIASI.
13.3.2. Povos Indígenas e TB
Desde a década de 1950, tem-se informações consolidadas e disponíveis na forma de indicadores de saúde sobre a presença da tuberculose entre os indígenas no Brasil,. Recentes estudos, conduzidos em diferentes grupos étnicos e regiões do país revelam altas incidências não deixando dúvidas sobre a relevância sanitária da tuberculose para os indígenas no Brasil.
Diante das evidências disponíveis e da notada dimensão do problema, a Coordenação de Controle da Tuberculose e Hanseníase do Departamento de Saúde Indígena (DESAI) da FUNASA indicou um conjunto de DSEI como prioritários para implementação das ações de controle da TB nas áreas indígenas brasileiras.
De acordo com recente levantamento dos registros das notificações, realizado pelo grupo técnico assessor da FUNASA nos distritos prioritários, demonstrou-se que a incidência média de TB atingiu a cifra de 144,1 e 140,2/100.000 nos anos de 2006 e 2007, respectivamente.
A despeito das flutuações dentro e entre os Distritos, os dados indicam que os DSEI Alto Rio Juruá, Alto Rio Negro, Maranhão, Médio Rio Solimões, Porto Velho, Rio Tapajós, Vilhena e Yanomami mantiveram incidências acima de 100 casos por 100 mil habitantes nos dois anos analisados, caracterizando de acordo com Clancy (1991) situações epidemiológicas consideradas de alto risco. A cura variou entre 51,7 e 55,9% com 12,6 a 3,5 % de abandono e5,0% de óbitos. Outra constatação que chama atenção é que em 27,3 e 42,0% dos registros não se tinha informação sobre o desfecho do tratamento nos anos correspondentes.
No que tange às ações de prevenção, são escassos os estudos sobre a eficácia da vacinação BCG e da quimioprofilaxia entre os indígenas no Brasil. No entanto, destaca-se que é recorrente a presença de grandes contingentes de não reatores ao PPD, mesmo entre aquelas comunidades onde se registram altas coberturas vacinais por BCG,
13.3.3. Recomendações específicas
Em vista dessas especificidades, para se obter êxito nas ações de controle da TB nas áreas indígenas deve-se levar em conta algumas particularidades:
Os Programas de Controle da Tuberculose municipais e estaduais devem integrar-se aos DSEI no sentido de viabilizar todas as ações de prevenção e tratamento desta população com a logística necessária de distribuição de medicamentos e outros insumos; redelaboratorial e integração dos sistemas de informação.
Os profissionais de saúde (PS) e estudantes da área de saúde têm maior risco de infecção e adoecimento por TB. As categorias de profissionais de saúde mais vulneráveis quanto ao risc de infecção tuberculosa em comparação a população geral são:
Desde 1991, existe no Brasil legislação que permite incluir a TB como doença ocupacional (Lei nº 8.213 de 24 de julho de 1991), e, portanto a doença, quando ocorre em PS, deve ser notificada em formulário específico - comunicação de acidente de trabalho - CAT.
Apesar disso, as medidas de biossegurança referentes à transmissão da TB são muitas vezes negligenciadas, o que aumenta a possibilidade de transmissão nosocomial de M.tb. Proteger o PS e o paciente de se infectarem em unidades de saúde, o controle de infecção por M.tb deve ser considerada parte integrante das ferramentas de controle da TB.
13.4.1 Avaliação da infecção tuberculosa em profissionais de saúde
A investigação da infecção latente por TB (ILTB) em PS deve ser realizada nos exames admissionais e periódicos por meio da prova tuberculínica que deverá ter sua avaliação como a seguir (figura 4):
Não existem evidências de que a revacinação por BCG traga benefício para o PS no sentido de proteção contra TB, além de dificultar o monitoramento das medidas de controle de
infecção na interpretação de novas provas tuberculínicas.
Não realizar vacinação com BCG para o PS independentemente do resultado da PT.
Recomenda-se a repetição da PT também quando houver exposição a paciente bacilífero sem proteção ambiental e individual. Nestes casos recomenda-se como indicador da monitorização dos surtos institucionais (ver cap. Papel dos Hospitais no controle da TB). A definição de exposição do PS à pessoa com TB sem proteção ambiental e individual não está bem estabelecida na literatura, podendo ser interpretada como períodos de exposição entre 4 a 12h, em ambientes fechados sem ventilação.
As situações especiais, como PS infectados por HIV ou imunossuprimidos, devem ser avaliadas individualmente. Também deve-se recomendar que estes PS não trabalhem com pacientes com TB pulmonar ou com suspeita de TB pulmonar.
13.4.2. Prevenção da tuberculose em profissionais de saúde
Prevenção primária consiste na adesão aos procedimentos de controle de infecção em unidades de saúde (vide cap X).
A prevenção secundária (tratamento da ILTB) está indicada em PS recém-infectados diagnosticados por meio da viragem tuberculínica (ver cap trat de ILTB).
O PS com sinais ou sintomas compatíveis com TB deve procurar auxílio médico e ser submetido aos exames laboratoriais e RX de tórax. Até que o diagnóstico de TB seja excluído ou até que seja considerado não infectante, em caso de doença pulmonar, o profissional deve permanecer afastado das suas atividades.
* O efeito booster representa a reativação da resposta tuberculínica pelas células de memória (BCG ou infecção remota por M.tuberculosis) e está presente em cerca de 6% dos profissionais de saúde, e é definido quando a segunda PT é ≥ 10 mm, com incremento de pelo menos 6 mm em relação a primeira PT. Nestes indivíduos, não há indicação de tratamento da ILTB pois o risco de adoecimento é muito baixo. Esta 2ª aplicação da tuberculina é utilizada apenas para excluir uma falsa conversão no futuro em indivíduos testados de forma seriada. Se o resultado da 2ª aplicação for ≥ 10 mm, mesmo sem incremento de 6 mm em relação à 1ª, a PT não deve ser repetida futuramente.
13.1. População privada de liberdade
Estas recomendações contemplam as pessoas privadas de liberdade (PPL) custodiadas nos sistemas penitenciários do país, sendo necessária sua adaptação para os contextos das delegacias de polícia e unidades que abrigam jovens e adolescentes cumprindo medida sócio educativa.
A saúde das PPL é um direito estabelecido em leis internacionais e nacionais que definem a responsabilidade do Estado na preservação de sua saúde. A garantia do acesso das PPL às ações e serviços de saúde constitui uma responsabilidade partilhada pelos Ministérios da Justiça (MJ) e da Saúde (MS) e sua concretização implica na efetiva parceria entre as secretarias de saúde e de justiça/administração penitenciária nos níveis estadual e municipal 3. Para tanto é fundamental a inclusão da problemática da “TB nas prisões” na agenda das políticas públicas conforme recomendação do Fórum Stop TB, 2009.
13.1.1. Situação epidemiológica
A tuberculose (TB) nas prisões constitui um importante problema de saúde, especialmente
nos países de alta e média endemicidade . A freqüência de formas resistentes e multirresistentes é também particularmente elevada nas prisões 6 e está relacionada ao tratamento irregular e a detecção tardia de casos de resistência.
No Brasil a magnitude do problema é pouco conhecida. A introdução, em 2007, da informação sobre a origem prisional do caso na ficha de notificação de TB permitiu uma primeira avaliação nacional. Assim, a população prisional, que representa apenas 0,2% da população do país, contribuiu com 5% dos casos notificados em 2008 (SINAN). A prevalência de TB foi avaliada através de inquérito radiológico em prisões do estado do Rio de Janeiro que mostraram prevalências entre 4.6% e 8.6% na população já encarcerada e 2,7% no momento do ingresso no Sistema Penitenciário.
13.1.2. Fatores que contribuem para a alta endemicidade da tuberculose na população privada de liberdade.
Fatores relacionados aos indivíduos e sua condição de vida antes do encarceramento
Estas recomendações contemplam as pessoas privadas de liberdade (PPL) custodiadas nos sistemas penitenciários do país, sendo necessária sua adaptação para os contextos das delegacias de polícia e unidades que abrigam jovens e adolescentes cumprindo medida sócio educativa.
A saúde das PPL é um direito estabelecido em leis internacionais e nacionais que definem a responsabilidade do Estado na preservação de sua saúde. A garantia do acesso das PPL às ações e serviços de saúde constitui uma responsabilidade partilhada pelos Ministérios da Justiça (MJ) e da Saúde (MS) e sua concretização implica na efetiva parceria entre as secretarias de saúde e de justiça/administração penitenciária nos níveis estadual e municipal 3. Para tanto é fundamental a inclusão da problemática da “TB nas prisões” na agenda das políticas públicas conforme recomendação do Fórum Stop TB, 2009.
13.1.1. Situação epidemiológica
A tuberculose (TB) nas prisões constitui um importante problema de saúde, especialmente
nos países de alta e média endemicidade . A freqüência de formas resistentes e multirresistentes é também particularmente elevada nas prisões 6 e está relacionada ao tratamento irregular e a detecção tardia de casos de resistência.
No Brasil a magnitude do problema é pouco conhecida. A introdução, em 2007, da informação sobre a origem prisional do caso na ficha de notificação de TB permitiu uma primeira avaliação nacional. Assim, a população prisional, que representa apenas 0,2% da população do país, contribuiu com 5% dos casos notificados em 2008 (SINAN). A prevalência de TB foi avaliada através de inquérito radiológico em prisões do estado do Rio de Janeiro que mostraram prevalências entre 4.6% e 8.6% na população já encarcerada e 2,7% no momento do ingresso no Sistema Penitenciário.
13.1.2. Fatores que contribuem para a alta endemicidade da tuberculose na população privada de liberdade.
Fatores relacionados aos indivíduos e sua condição de vida antes do encarceramento
- População jovem, predominantemente masculina, de baixa escolaridade, oriunda decomunidades desfavorecidas com maior ocorrência de TB.
- Uso de drogas, maior prevalência de infecção pelo HIV.
- Maior freqüência de tratamento anterior para TB.
- Antecedente freqüente de encarceramento.
- Dificuldade de acesso aos serviços de saúde e menor oportunidade de diagnóstico etratamento da TB.
Fatores relacionados ao encarceramento
- Celas superpopulosas, mal ventiladas e com pouca iluminação solar.
- Exposição frequente ao M.tuberculosis em ambiente confinado.
- Falta de informação sobre o problema.
- Dificuldade de acesso aos serviços de saúde na prisão.
13.1.3. Controle da TB entre as pessoas privadas de liberdade
Múltiplos obstáculos dificultam a implementação de estratégias de controle nas prisões:
Múltiplos obstáculos dificultam a implementação de estratégias de controle nas prisões:
- A subvalorização dos sintomas num ambiente violento onde a preocupação com a sobrevivência é prioritária;
- O risco de estigmatização e de segregação considerando a importância da proteção gerada pelo pertencimento grupal e a fragilidade que produz o reconhecimento da doença num ambiente onde a imagem da força é fundamental;
- A falta de recursos humanos e financeiros, a inadequação dos serviços de saúde e a dificuldade de acesso decorrente da priorização, pelas autoridades penitenciárias, da segurança em detrimento da saúde;
- A restrição da autonomia das PPL com baixa participação no tratamento e ações de prevenção;
- Pouco acesso à informação sobre TB.
O controle da TB nas prisões segue as recomendações gerais nacionais e este capítulo contempla essencialmente os aspectos específicos ao contexto carcerário.
13.1.4. Detecção de casos
Considerando o ambiente confinado e hiperendêmico das prisões, prioridade deve ser
dada à detecção de casos bacilíferos identificados a partir da existência de tosse por mais de 2
semanas (tempo diferenciado do padrão do capítulo 2, por especificidades da população). No
entanto, estudo realizado no Rio de Janeiro mostra que a detecção de casos limitada à demanda
espontânea não é suficiente para reduzir rapidamente as taxas de TB e deve ser associada a
estratégias de busca ativa como recomendado pelo CDC, OPAS e Sociedade Brasileira de
Tisiologia e Pneumologia.
O estabelecimento de rotinas e fluxos para exames diagnósticos devem ser definidos
conjuntamente com a área da saúde do sistema penitenciário, os programas estaduais e
municipais de controle da tuberculose e rede laboratorial, de forma a garantir o fluxo das
amostras, retorno do resultado da baciloscopia em 24 horas e início imediato do tratamento.
a) Detecção a partir da demanda espontânea
Considerando o fato de que as PPL subestimam frequentemente o significado dos sintomas (por exemplo, consideram a tosse como “normal”) ou têm dificuldades para acessar o serviço de saúde, esforços devem ser desenvolvidos para:
13.1.4. Detecção de casos
Considerando o ambiente confinado e hiperendêmico das prisões, prioridade deve ser
dada à detecção de casos bacilíferos identificados a partir da existência de tosse por mais de 2
semanas (tempo diferenciado do padrão do capítulo 2, por especificidades da população). No
entanto, estudo realizado no Rio de Janeiro mostra que a detecção de casos limitada à demanda
espontânea não é suficiente para reduzir rapidamente as taxas de TB e deve ser associada a
estratégias de busca ativa como recomendado pelo CDC, OPAS e Sociedade Brasileira de
Tisiologia e Pneumologia.
O estabelecimento de rotinas e fluxos para exames diagnósticos devem ser definidos
conjuntamente com a área da saúde do sistema penitenciário, os programas estaduais e
municipais de controle da tuberculose e rede laboratorial, de forma a garantir o fluxo das
amostras, retorno do resultado da baciloscopia em 24 horas e início imediato do tratamento.
a) Detecção a partir da demanda espontânea
Considerando o fato de que as PPL subestimam frequentemente o significado dos sintomas (por exemplo, consideram a tosse como “normal”) ou têm dificuldades para acessar o serviço de saúde, esforços devem ser desenvolvidos para:
- Sensibilizar as PPL e demais integrantes da comunidade carcerária, especialmente os guardas, para a importância da identificação precoce dos casos e da tosse como principal sintoma da TB.
- Instituir programa de educação continuada em TB e co-infecção TB/HIV para profissionais de saúde das unidades prisionais.
- Estabelecer mecanismos que facilitem a comunicação e o acesso das PPL ao serviço de saúde.
- Submeter todo caso suspeito de TB à baciloscopia de escarro, cultura para BK e, em caso de negatividade à baciloscopia, radiografia de tórax.
b) Busca ativa
Dois métodos de rastreamento podem ser utilizados para selecionar, de forma sistemática, entre os ingressos ou indivíduos já encarcerados (rastreamento de massa), aqueles que serão submetidos ao teste diagnóstico para TB (baciloscopia do escarro e, quando indicado, cultura para BK e TSA):
Dois métodos de rastreamento podem ser utilizados para selecionar, de forma sistemática, entre os ingressos ou indivíduos já encarcerados (rastreamento de massa), aqueles que serão submetidos ao teste diagnóstico para TB (baciloscopia do escarro e, quando indicado, cultura para BK e TSA):
- Rastreamento baseado na existência de tosse> 2 semanas realizado através de entrevista individualizada de todas as PPL .
- Rastreamento radiológico baseado na existência de qualquer tipo de anormalidade radiológica (pulmonar, pleural ou mediastinal), realizado através do exame radiológico do tórax de toda a população alvo, independe da existência tosse> 2 semanas.
Embora apresente maior custo e exija maior infra-estrutura, alguns estudos indicam que o rastreamento radiológico apresenta rendimento muito superior porque permite a identificação dos casos assintomáticos e dos casos não bacilíferos, enquanto o rastreamento baseado na presença de tosse permite identificar apenas uma pequena proporção dos doentes existentes, frequentemente já bacilíferos.
Devido à alta prevalência de infecção tuberculosa nas prisões brasileiras (cerca de 65% segundo alguns estudos) o teste tuberculínico não é útil como método de triagem, exceto para pessoas vivendo com HIV (ver cap 9).
Independente do método a ser utilizado, a busca ativa, deve ser realizada em dois momentos:
No momento do ingresso:
O exame sistemático para detecção de TB no momento do ingresso no sistema penitenciário, realizado na maioria dos países industrializados, é recomendado no Brasil pela Resolução n 11 do Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária do Ministério da Justiça 20. Deve integrar o exame de saúde admissional preconizado pela legislação nacional e internacional, ser realizado no prazo máximo de 7 dias após o ingresso na unidade prisional associar estratégias de informação, educação e comunicação (palestras, grupos de discussão, projeção de filmes) sobre a TB e a infecção pelo HIV.
O objetivo desta avaliação é identificar e tratar os casos de TB, impedindo a introdução de novos casos e portanto, reduzindo as fontes de infecção.
Por questões operacionais e para otimização de recursos humanos e materiais, a entrada no sistema penitenciário deve ser centralizada ao nível estadual ou regionalizada. No entanto, mesmo nos estados com múltiplas unidades de entrada no Sistema Penitenciário, deve-se incluir este exame nas rotinas dos ingressos.
Busca ativa periódica
A busca ativa sistemática de casos de TB na população já encarcerada deve ser realizada ao menos uma vez por ano de modo a examinar todas as PPL de uma determinada unidade prisional num curto período de tempo. A fim de garantir o exame de todas as PPL, deve ser realizada a partir de lista nominal por cela, fornecida pela administração da unidade prisional (UP).
Além de ser uma estratégia de controle, o rastreamento de massa permite dimensionar o problema, sensibilizar as autoridades e toda a comunidade carcerária, fornece linha de base para a avaliação das ações de controle e constitui importante mote para a realização de atividades educativas com os presos e profissionais.
Busca ativa em contatos
Ocorrendo um caso de tuberculose, é necessário examinar todos os contatos.
Em grandes prisões com celas coletivas e/ou naquelas onde há permanência de grande número de PPL em espaços comuns, todas as PPL de uma mesma cela ou galeria devem ser considerados como contato.
O principal objetivo da investigação de contatos em ambientes prisionais é a procura de outros casos de tuberculose ativa. Indica-se realizar baciloscopia de escarro para todos os contatos que tiverem expectoração, independente da duração da tosse, dada alta incidência da doença nessa população. Se possível, realizar também exame radiológico de tórax.
Os contatos coinfectados pelo HIV/aids, desde que descartada tuberculose ativa, devem realizar tratamento da infeccção latente (quimioprofilaxia).
Não está indicada prova tuberculínica para os contatos em ambiente prisional, pois em ambientes onde a probabilidade de ocorrência de reinfecções em curto espaço de tempo é muito alta, a indicação de tratamento da infeccção latente é duvidosa.
Os familiares dos PPL com TB ativa devem ser orientados a procurar serviço de saúde extra-muros para a caracterização do contato e realização dos exames necessários se estabelecido critérios de contatos recomendados pelo PNCT (ver cap 8).
13.1.5. Indicação de cultura e teste de sensibilidade
A cultura de escarro deve ser realizada sempre que houver alteração radiológica sugestiva de TB, independente do resultado da baciloscopia. A detecção de casos com baciloscopia negativa, cuja contagiosidade está bem estabelecida, é particularmente importante neste ambiente confinado e superpopuloso.
Considerando a frequência presumidamente elevada de formas resistentes e MDR na população carcerária, o TSA deve ser realizado em todos os casos de TB identificados.
13.1.6. Diagnóstico da coinfecção TB-HIV
O exame para HIV, preferencialmente o teste rápido, deve ser oferecido de forma sistemática a todas as PPL no momento de sua admissão na prisão e a todas as PPL já encarceradas que manifestem vontade de realizá-lo. Este exame deve ser sempre acompanhado de aconselhamento pré e pós-teste.
Para os casos de tuberculose, a realização do teste visa à instituição precoce da profilaxia para pneumocistose e da terapia ARV quando indicada, objetivando reduzir a morbididade e letalidade.
Apesar das dificuldades operacionais, ênfase deve ser dada à instituição da quimioprofilaxia para TB em PPL vivendo com HIV, após exclusão de TB ativa. Para tanto, referência para realização do exame radiológico de tórax deve ser definida, o teste tuberculínico deve ser disponibilizado e profissionais de saúde capacitados para sua realização. A tomada da isoniazida deve ser supervisionada.
13.1.7. O tratamento da TB no sistema penitenciário
a) O tratamento durante o encarceramento
O tratamento para as PPL deve ser, como recomendado para a população geral, diretamente observado. Esta supervisão no contexto carcerário, deve ser feita exclusivamente por profissional de saúde e não deve ser delegada a guardas e outras PPL a fim de:
- Garantir o acesso ao serviço de saúde em caso de ocorrência de efeitos adversos decorrentes do tratamento, reduzindo a possibilidade de uso irregular.
- Favorecer o reconhecimento do preso como doente, cujo cuidado é responsabilidade direta do profissional de saúde, e afirmar a independência da saúde em relação à segurança.
- Evitar que a medicação seja usada como elemento de troca e de pressão.
A fim de evitar a interrupção do tratamento, sistema de informação/comunicação ágil entre os serviços de saúde das diversas unidades prisionais deve ser estabelecido em razão das freqüentes transferências das PPL. O paciente em tratamento supervisionado deve ser transferido para unidade prisional que possua ações de controle da tuberculose implantadas. O serviço de saúde da UP de origem deve comunicar à coordenação de saúde do sistema penitenciário e à UP receptora sobre a transferência do paciente. O serviço de saúde da UP receptora deverá realizar consulta nos sete primeiros dias após o ingresso do paciente na unidade para dar continuidade ao tratamento. Como preconizado pela legislação, o prontuário de saúde, deve sempre acompanhar o paciente por ocasião das transferências entre as unidades prisionais.
b) Continuidade do tratamento após o livramento
Assegurar a continuidade do tratamento após o livramento se constitui um grande desafio
já que em geral o momento do livramento não é conhecido com antecedência e o local onde o
paciente vai se instalar após sua libertação é incerto.
Assim:
- Desde o início do seu tratamento, o paciente deve ter em seu poder documento de encaminhamento para continuidade do tratamento em unidade de saúde extra-muros, informando a data de início e o esquema de tratamento.
- Durante o tempo em que permanecer na prisão, o máximo de informação possível deve ser fornecida ao paciente de forma a conscientizá-lo sobre a importância da continuidade do tratamento após o livramento.
- OSC em contato com o paciente durante o encarceramento, poderão facilitar a referência para estruturas de saúde extra-muros depois do livramento.
- A UP deverá comunicar a transferência do paciente à vigilância epidemiológica do município.
Considerando:
- que nas semanas que precedem o diagnóstico, as pessoas em contato com os pacientes já foram largamente expostas ao risco de infecção e,
- o isolamento do paciente identificado durante o encarceramento, não traz benefícios. Por outro lado,que a contagiosidade tende a diminuir rapidamente nas primeiras semanas de tratamento, contribui para estigmatização e tende a desestimular a busca pelo diagnóstico por parte de outras PPL pelo temor à discriminação e à limitação de circulação imposta.
Entretanto o isolamento está indicado nas seguintes situações:
- Casos identificados no momento do ingresso na prisão, pelo período de 15 dias.
- Casos confirmados ou suspeitos de resistência.
Falência de tratamento
13.1.8. Ações de Informação, Educação e Sensibilização.
As ações de informação, educação e sensibilização para o controle da TB em prisões são
de grande importância porque :
- Dão visibilidade ao problema e promovem o conhecimento de que a busca, diagnóstico e tratamento dos casos é o método mais eficaz de proteção de todos contra a TB.
- Favorecem a percepção da saúde como um bem comum e propiciam a colaboração no desenvolvimento das ações.
- Possibilitam a desconstrução de preconceitos e de valores que sustentam práticas discriminatórias ao mesmo tempo em que favorecem a integração intragrupal.
- Valorizam a contribuição que os diferentes integrantes da comunidade carcerária podem dar ao controle da TB nas prisões.
Dada a importância da coinfecção TB/HIV, este tema deve ser contemplado nas ações educativas.
As ações de IEC devem ser dirigidas às diversas categorias integrantes da comunidade carcerária como os guardas, profissionais de saúde, professores (nas UPs onde existem escola oucursos profissionalizantes), PPL e seus familiares, agentes religiosos, além de OSCs atuantes no contexto prisional. O envolvimento de grupos considerados como confiáveis pela população prisional é de grande importância já que podem se constituir em importantes fontes de informação, sensibilização e incentivo à busca do diagnóstico e à adesão ao tratamento.
A formação de PPL promotores de saúde com ênfase em TB é importante estratégia de sustentação das ações. Estes promotores de saúde, por terem mais acesso aos demais detentos e por desfrutarem de sua confiança podem: disseminar informações, incentivar a busca por diagnóstico, facilitar a comunicação entre o serviço de saúde e os detentos, apoiar as PPL em tratamento de TB e participar de atividades de busca ativa de casos em articulação com o pessoal da saúde.
Promotores de saúde devem atuar em consonância com o serviço de saúde, nunca substituindo o profissional de saúde nem exercendo qualquer atividade de triagem, entrega de medicação ou outra que possa lhe conferir poderes sobre os demais.
Diversas estratégias interativas de IEC podem ser utilizadas: grupo de informação de ingressos, grupos de adesão ao tratamento, formação de promotores de saúde com ênfase em TB, mobilização de ex-pacientes para atuarem como multiplicadores, introdução do tema “Controle de Tuberculose” nos cursos da escola de gestão penitenciária para guardas recém admitidos e em reciclagem, grupos de discussão com guardas, capacitações, treinamentos em serviço, supervisão e orientação de profissionais de saúde etc.
13.1.9. Vigilância epidemiológica, monitoramento e avaliação
Todos os casos de TB identificados devem ser notificados através da ficha do SINAN mencionando a origem prisional do caso.
Sistema de registro para a gestão dos casos de TB deve ser organizado em cada UP e ao nível da coordenação de saúde do sistema penitenciário de cada estado de modo a permitir:
- A localização dos pacientes na própria UP e por ocasião de transferências entre unidades prisionais, a fim de garantir a continuidade do tratamento.
- O monitoramento da detecção, acompanhamento, supervisão e avaliação do tratamento.
- A provisão de medicamentos para o conjunto do sistema penitenciário e para cada UP.
As informações referentes à avaliação do desempenho de cada unidade prisional em relação à detecção e desfecho de tratamento deverá ser utilizada por ocasião de reuniões periódicas com os profissionais de saúde das unidades prisionais e deverão servir de base para definição de indicadores, metas e estratégias de intervenção.
13.1.10. Medidas de biossegurança
A principal medida para interromper a cadeia de transmissão da TB é a identificação precoce e tratamento oportuno dos casos existentes.
Os espaços destinados aos serviços de saúde no interior dos presídios devem ser adequados às normas vigentes do Ministério da Saúde (ver cap 11)
Alem disso, é de fundamental importância para o controle da tuberculose reduzir a superlotação dos presídios e contemplar os imperativos sanitários, especialmente ventilação e iluminação na construção de novos presídios e na reformas dos atuais.
Nas situações de transporte de paciente com TB durante os primeiros 15 dias de tratamento, este deverá utilizar máscara cirúrgica.
13.1.11. Saúde ocupacional
Considerando o elevado risco de TB nas prisões, o exame admissional e anual sistemático devem ser realizados de modo a contemplar todos os profissionais que atuam junto aos PPL, como profissionais de saúde, guardas, professoresetc. Estes exames devem seguir as recomendações descritas neste capítulo para profissionais de saúde e serem assegurados pela administração penitenciária.
13.2. População em situação de rua
A presença de pessoas vivendo nas ruas de nosso país é relatada desde o período imperial e sua história e perfis são marcados por doenças, principalmente hanseníase e transtornos mentais, bem como por fatores econômicos, processos de urbanização e migração .
O Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS), no período de agosto de 2007 a março de 2008, realizou a Pesquisa Nacional sobre a População em Situação de Rua . A definição de população em situação de rua, para esta pesquisa, foi todo aquele encontrado vivendo em logradouros públicos ou pernoitando em instituições (albergues, abrigos, casas de passagem, casas de apoio e igrejas). Muitos dos resultados encontrados não diferem de outras pesquisas, realizadas anteriormente.
Nos 71 municípios pesquisados, com exclusão dos municípios de São Paulo, Belo Horizonte, Recife e Porto Alegre, foram identificados um contingente de 31.922 adultos em situação de rua. Esta é predominantemente masculina (82%) e a maioria (52,6%) recebe entre R$ 20,00 e R$ 80,00 semanais (entre 5 e 21% do salário mínimo). Dos entrevistados, 74% sabe ler e escrever; dentre estes 50% referem ter ensino fundamental. A minoria (15,7%) pede dinheiro para sobreviver (“mendigos” e “pedintes”); e grande parte (70,9%), atua no mercado informal (catadores de material reciclável, flanelinhas, empregados de construção civil e limpeza, estivadores). A maioria dos entrevistados costuma dormir na rua (69,6%), 22,1% costuma dormir em albergues ou outras instituições e 8,3% costumam alternar.
Na análise publicada, considera-se que uma parte considerável da população em situação de rua é originária do mesmo local em que se encontra, ou de locais próximos, não sendo decorrência de deslocamentos ou da migração campo/cidade. Segundo a Pesquisa Nacional, 54,6% dos entrevistados sempre viveram no município em que moram atualmente. Dos restantes (13,9%) vieram de municípios do mesmo estado de moradia atual e (29,8%) vieram de outros estados..
Um dado levantado nesta pesquisa demonstra a discriminação sofrida por esta população expressa no fato de serem impedidas de entrar em certos locais, chamando a atenção que 18,4% são referentes às unidades de saúde e 13,9%, às instituições destinadas à retirada dedocumentação.
13.2.1. Pessoas vivendo em situação de rua
Serão considerados como vivendo em situação de rua as pessoas provenientes, em sua grande maioria, dos segmentos populares, vivendo em situação de extrema exclusão social e vulnerabilidade, que fizeram da rua sua casa ou uma extensão dela, nela desenvolvendo suas relações e nela provendo de diversas maneiras o seu sustento. Como evidenciado na pesquisa do MDS há uma heterogeneidade entre as pessoas que vivem na rua, no entanto, algumas características marcantes devem ser consideradas. A população de rua é constituída em geral por pessoas que, ao longo da vida, sofreram rupturas fundamentais para a construção de sua identidade (família, trabalho, afetos, cultura e a dimensão de cidadania). Não se vêem e não são considerados por grande parte da população geral como sujeitos de direito. Como fizeram da rua sua casa, é ali que refazem suas relações familiares e onde procuram seu sustento.
Como parte desta dinâmica por vezes são refratários a relatar suas vidas para aqueles que não conhecem e com quem não foram criados vínculos de confiança e amizade. São pessoas em constante migração, com percepção diferenciada de tempo, frequentemente organizando o dia com base nos horários das instituições que lhes garantem a sobrevivência, que valorizam a liberdade de fazer seus horários, enfrentando dificuldades com a rigidez e a disciplina. Assim como o passar dos dias, também tem caráter especial a capacidade desenvolvida para o enfrentamento das adversidades e da dor.
13.2.2. A tuberculose em pessoas vivendo em situação de rua
Existem poucos dados disponíveis sobre a TB na população vivendo em situação de rua, que nos permitam traçar com clareza o seu perfil de adoecimento e/ou de suas representações sobre os processos de saúde e doença. Mas, através dos estudos já realizados, bem como através de depoimentos de pessoas vivendo em situação de rua e de técnicos que trabalham junto a eles, estima-se que se trate de um grave problema de saúde, sempre com elevada taxa de incidência e de abandono do tratamento. Esta população é considerada pelo Ministério da Saúde como um grupo de elevada vulnerabilidade.
Estudos realizados no Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre demonstraram incidências de TB entre 1576 e 2750/100 mil hab e mortalidade de 17.800/100 mil hab de TB nesta população. No Rio de Janeiro, evidenciou-se alta taxa de abandono ao tratamento da TB, o que foi relacionado à questão da baixa auto-estima, a alimentação inadequada, ao uso do álcool e outras drogas e à própria dinâmica da rua, que não contribui para que os remédios sejam tomados com regularidade. Outro fator importante para a interrupção brusca do tratamento, foi relacionado ao roubo dos pertences individuais e/ou o recolhimento dos mesmos pelos órgãos públicos e, entre estes, dos medicamentos sob os cuidados do doente.
Dentre as comorbidades mais comuns, encontradas nestes estudos, estão as doenças cardiovasculares, os transtornos mentais, a dependência química e as DST.
13.2.3. O atendimento aos usuários
Existem algumas experiências de atendimento à esta população através da Estratégia de Saúde da Família, dentro do que se convencionou denominar PSF sem domicílio, recomendada dentro da Política Nacional para Inclusão Social da População em Situação de Rua (PNIS), que tem se demonstrado uma importante estratégia para criar vínculos entre os usuários e as unidades de saúde.
Embora, alguns usuários busquem as UBS, inclusive para realizar o tratamento da TB, uma parte importante dos atendimentos são realizados através das urgências e emergências.
É importante levar em conta que a as regras rígidas estabelecidas pelos serviços de saúde e predominância da visão do servidor, contraditórios e incompatíveis com a dinâmica e o tipo de vida nas ruas, também dificulta a adesão ao tratamento da TB, o que causa mais sofrimento, perpetua a transmissão, eleva a mortalidade e favorece o aparecimento das formas resistentes. Assim, fixar horários e dias de atendimento, seguindo a agenda do PCT, bem como não disponibilizar o atendimento no momento em que os doentes apresentam efeitos colaterais, para pessoas que como já mencionado, têm noção diferenciada do tempo e uma visão imediatista, são alguns exemplos do que pode dificultar a adesão ao diagnóstico e ao tratamento.
13.2.4. Recomendações gerais para o controle da TB para as pessoas vivendo em situação de rua
Os PCT municipais e locais devem identificar as melhores estratégias para a abordagem dessa população, levando-se em consideração o número de pessoas vivendo na rua, sua distribuição, características e rede de assistência e apoio disponível.
- Deve-se sempre levar em consideração as diretrizes da PNIS. A intersetorialidade é prérequesito básico para conseguir melhores resultados sem a qual, várias ações não poderão ser desenvolvidas.
- Fazer o mapeamento das instituições que configuram a Rede de Atendimento, incluindo instituições governamentais e não governamentais (abrigos, albergues, centros de convivência, casas de acolhida etc).
- Envolver o maior número possível de atores sociais e de instituições governamentais e não governamentais, em todas as fases do atendimento – detecção, diagnóstico e tratamento. A UBS deve buscar estas parcerias, independente do fato de ter ou não um profissional de assistência social.
- Definir as unidades de saúde que serão referência para o atendimento, estabelecendo um fluxo claro entre estas e as instituições da rede de proteção social.
- Deve-se buscar o contato com os profissionais de saúde que participam do programa, buscando sensibilizá-los e capacitá-los. A capacitação deve incluir, além dos conteúdos programáticos, aqueles relacionados às especificidades desta população.
- O atendimento às pessoas que vivem em situação de rua, deve acontecer nos equipamentos do SUS, fazendo valer o direito da população aos cuidados de saúde, como está previsto na PNIS, em que a TB é considerada como prioridade. Dentre estes, deve-se considerar:
b- As equipes de ESF sem domicílio ou não, buscando acompanhar estes doentes nos locais onde vivem;
c- Nos abrigos, albergues e/ou casas de acolhida em que existam profissionais e/ou serviços de saúde;
d- Nos hospitais, principalmente os de referência para o tratamento da TB, oferecendo a possibilidade de internação no início ou em todo o período de duração do tratamento, conforme o previsto no capitulo 5 deste manual – internação por vulnerabilidade social.
13.2.5. Detecção e diagnóstico
- O ideal é que todos os que apresentem tosse, independente do tempo, possam ser examinados. Lembrar que se trata de uma população com dificuldades relacionadas à percepção do tempo, que existe um número de pessoas que não chegam a perceber que estão apresentando tosse e que dormir nas ruas e associar a tosse à dependência química, desvaloriza o sintoma. Tudo isso pode dificultar a utilização do conceito de SR clássico como descrito no capítulo 2.
- Estabelecer rotinas para a identificação dos indivíduos com tosse tanto pelos equipamentos da rede de proteção social, quanto pelas unidades de saúde. A busca ativa de casos deve ser feita em toda a Rede de Atendimento mapeada e parceira.
- Na abordagem, tanto para busca ativa de casos, quanto na visita espontânea às unidades de saúde, deve-se explicar a importância de realização do exame de escarro por dois dias consecutivos. É importante oferecer a possibilidade de coleta do material na própria instituição, no momento da entrevista ou na unidade de saúde no momento da consulta, respeitando-se os procedimentos de biossegurança.
- Sempre que possível, solicitar e/ou realizar no primeiro contato a baciloscopia, cultura,teste de sensibilidade e RX de Tórax, buscando otimizar o encontro. Trata-se de uma população de risco tanto para a TB resistente como para HIV/AIDS e que pode não conseguir coletar material para exame bacteriológico de boa qualidade.
- Recomenda-se a realização da radiografia de tórax, no momento de entrada nas centrais de triagem ou abrigos, através da unidade saúde de referência para aquele local.
- Por se tratar de uma população com característica migratória, é comum que entrem no sistema de acolhimento por várias vezes. Por isto é importante, que seu prontuário registre os desdobramentos dos exames realizados.
- No caso de realização de inquéritos, o ideal é montar toda a estrutura para que os que têm indicação de realizarem exames, possam ter os resultados de baciloscopia e RX de tórax no momento das entrevistas.
O tratamento diretamente observado deve ser oferecido a todos aqueles que tiverem o diagnóstico de TB, o que poderá se dar através dos ACS. As instituições governamentais e não governamentais que acolhem e atendem a esta população devem ser convidadas a se envolvere no acompanhamento do tratamento. Elas devem incentivar, monitorar, conversar com o doente
sobre a necessidade de tomar os medicamentos regularmente e cuidar para que compareçam às consultas e façam os exames.
Deve-se considerar a possibilidade do abrigo guardar a medicação e entrega-la diariamente ao doente, no horário mais adequado para ele.
No caso dos indivíduos que não se encontram internos ou que se recusam a permanecer nos abrigos e albergues, deve-se encaminhar para a internação por vulnerabilidade social, pelo menos pelo período de 2 meses. A partir daí, deverão ser encaminhados a uma instituição de abrigamento. Alternativa interessante para estes indivíduos são as chamadas casas de apoio, ou casas de acolhida ou de cuidado, em que os doentes permanecem durante o período de seu tratamento e/ou do restabelecimento de sua saúde.
No caso de recusa da internação, buscar alternativas como apoio alimentar e alojamento temporário em local em que não exista risco de transmissão e estabelecer parcerias com os demais programas de saúde, considerando-se co-morbidades frequentemente encontradas nesta população.
13.2.7. Tratamento da infecção latente
As indicações de tratamento da IL são as mesmas preconizadas no capítulo 8. Entretanto, por problemas operacionais, não é recomendado inquérito tuberculínico nesta população. No caso de pessoas que vivem em ambientes abertos (rua), considerar como contato aqueles que convivem com o doente com baciloscopia (+) por cerca de 200 horas e com cultura + por cerca de 400 hs.
13.2.8. Sistema de Informação
A sistema de notificação e acompanhamento dos casos deve incluir os instrumentos e as orientações do capítulo 16. Entretanto, no prontuário, algumas especificidades devem ser abarcadas. A unidade de saúde deve registrar no prontuário todos os locais frequentados pelo usuário, durante o dia e/ou noite, pois estes dados são importantes para localização e acompanhamento dos doentes. Respostas às perguntas como -Você freqüenta alguma instituição para fazer as refeições, cuidar da higiene ou para dormir? Onde você costuma ficar durante o dia? Onde você costuma ficar durante a noite? – registradas podem ajudar nas estratégias de TDO e busca de faltosos.
13.3. Povos indígenas
Existem no Brasil 546.949 indígenas, representantes de 210 povos, falantes de mais de 170 línguas, residentes em 3.751 aldeias, distribuídas em 611 Terras Indígenas (TI), presentes em 410 municípios em praticamente todo território nacional. Em sua grande maioria as sociedades indígenas são consideradas de pequena escala, com aproximadamente 50% dos grupos étnicos sendo compostos por até 500 pessoas, e 40% constituídos de 500 a 5.000 indivíduos. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, na composição demográfica das sociedades indígenas existe um grande contingente de crianças e adolescentes menores de 15 anos (41,8%).
Esses atributos caracterizam essas sociedades como predominantemente jovens e representantes de identidades socioculturais singulares e distintas entre si. Grande parte desta população (60%) vive na Amazônia Legal, e em condições precárias de habitação. Em linhas gerais, os domicílios costumam ser pouco ventilados e com pouca iluminação natural. Além disto, existe um grande número de pessoas por domicílio e a presença de fumaça de fogueiras (utilizadas para cozinhar e aquecer o domicílio) é uma constante. Em muitas etnias se observa também altos índices de desnutrição e parasitismo intestinal. Essas particularidades, atuando em conjunto, acabam se configurando como fatores de risco para o adoecimento por tuberculose.
13.3.1. Atenção à Saúde dos Povos Indígenas
A partir de 1999, por meio da Lei Nº 9.836, foi criado o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena no âmbito do SUS. Desde então, a responsabilidade pelo atendimento aos indígenas é da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Para dar conta desta demanda foram criados 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), presentes em praticamente em todas as unidades da federação.
O DSEI configura-se como um modelo de organização de serviços, orientado para um espaço etnocultural dinâmico, geográfico, populacional e administrativo bem delimitado. Contempla um conjunto de atividades técnicas, visando medidas racionalizadas e qualificadas de atenção à saúde, promovendo a reordenação da rede de saúde e das práticas sanitárias, desenvolvendo atividades administrativas e gerenciais necessárias à prestação da assistência, com controle social.
Os DSEI possuem, em tese, uma rede de serviços de atenção básica instalada dentro da TI, assim descrita: a) Posto de Saúde, nas aldeias; b) Pólos-Base, que podem estar situados nas aldeias ou nas sedes dos municípios de referência; c) Casas de Apoio à Saúde do Índio – CASAI, nas sedes dos municípios, e em alguns casos nas capitais de estado. Esta estrutura deve estar integrada, hierarquizada e articulada com a rede do SUS em todos os níveis (município, estado e união).
Nas áreas indígenas, a atenção básica se dá por meio de equipes multidisciplinares de
saúde, compostas por médicos, enfermeiros, odontólogos, auxiliares de enfermagem, agentes
indígenas de saúde (AIS) e agentes indígenas de saneamento (AISAN).
saúde, compostas por médicos, enfermeiros, odontólogos, auxiliares de enfermagem, agentes
indígenas de saúde (AIS) e agentes indígenas de saneamento (AISAN).
A definição territorial dos DSEI utilizou critérios específicos sendo que seus limites não necessariamente coincidem com os limites de estados e/ou municípios onde estão localizadas as TI.
Subsequentemente, em 31 de janeiro de 2002 foi promulgada a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas que prevê, dentre outros pontos, a existência de uma atuação coordenada, entre diversos órgãos e ministérios, no sentido de viabilizar as medidas necessárias ao alcance de seu propósito.
Juntamente com o processo de implantação do Subsistema foi desenvolvido o Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI). Informações adicionais sobre tratamentos anteriores de TB podem ser obtidas junto às equipes dos DSEI por meio de consulta ao SIASI.
13.3.2. Povos Indígenas e TB
Desde a década de 1950, tem-se informações consolidadas e disponíveis na forma de indicadores de saúde sobre a presença da tuberculose entre os indígenas no Brasil,. Recentes estudos, conduzidos em diferentes grupos étnicos e regiões do país revelam altas incidências não deixando dúvidas sobre a relevância sanitária da tuberculose para os indígenas no Brasil.
Diante das evidências disponíveis e da notada dimensão do problema, a Coordenação de Controle da Tuberculose e Hanseníase do Departamento de Saúde Indígena (DESAI) da FUNASA indicou um conjunto de DSEI como prioritários para implementação das ações de controle da TB nas áreas indígenas brasileiras.
De acordo com recente levantamento dos registros das notificações, realizado pelo grupo técnico assessor da FUNASA nos distritos prioritários, demonstrou-se que a incidência média de TB atingiu a cifra de 144,1 e 140,2/100.000 nos anos de 2006 e 2007, respectivamente.
A despeito das flutuações dentro e entre os Distritos, os dados indicam que os DSEI Alto Rio Juruá, Alto Rio Negro, Maranhão, Médio Rio Solimões, Porto Velho, Rio Tapajós, Vilhena e Yanomami mantiveram incidências acima de 100 casos por 100 mil habitantes nos dois anos analisados, caracterizando de acordo com Clancy (1991) situações epidemiológicas consideradas de alto risco. A cura variou entre 51,7 e 55,9% com 12,6 a 3,5 % de abandono e5,0% de óbitos. Outra constatação que chama atenção é que em 27,3 e 42,0% dos registros não se tinha informação sobre o desfecho do tratamento nos anos correspondentes.
No que tange às ações de prevenção, são escassos os estudos sobre a eficácia da vacinação BCG e da quimioprofilaxia entre os indígenas no Brasil. No entanto, destaca-se que é recorrente a presença de grandes contingentes de não reatores ao PPD, mesmo entre aquelas comunidades onde se registram altas coberturas vacinais por BCG,
13.3.3. Recomendações específicas
Em vista dessas especificidades, para se obter êxito nas ações de controle da TB nas áreas indígenas deve-se levar em conta algumas particularidades:
Os Programas de Controle da Tuberculose municipais e estaduais devem integrar-se aos DSEI no sentido de viabilizar todas as ações de prevenção e tratamento desta população com a logística necessária de distribuição de medicamentos e outros insumos; redelaboratorial e integração dos sistemas de informação.
- A vigilância dos contatos deve ser ampliada para todos os habitantes de um domicílio, e em alguns casos estendida para outros núcleos familiares que mantêm intensa interação com o caso de TB identificado. Além disto, a vigilância não deve ser pontual, recomendando-se que a mesma deva ser continuada ao longo do ano.
- Recomenda-se o tratamento da ILTB para os contatos recentes de doentes de TB (caso índice bacilíferos ou não), com PT > 5 mm, independente da idade e do estado vacinal, após ter sido afastada a possibilidade de tuberculose em atividade.
- Em decorrência de diferentes estágios de contato com a sociedade envolvente, alguns grupos só falam a língua materna, fato que traz dificuldades adicionais para orientar uma correta coleta de escarro. Por esse motivo é imprescindível a colaboração do Agente Indígena de Saúde (AIS) em todas as ações de controle.
- Recomenda-se a realização de cultura de escarro com a identificação da cepa e teste de sensibilidade em todos os casos suspeitos de TB em maiores de 10 anos. Em crianças o diagnóstico deve ser realizado com auxílio do sistema de pontuação para o diagnóstico de TB nas crianças, de acordo com as orientações contidas neste manual. Face às dificuldades de acesso à maioria das aldeias, o meio de cultura recomendado deve ser preferencialmente o Ogawa-Kudoh.
- Em relação aos exames radiológicos deve-se ter atenção para não confundir imagens residuais (seqüelas) com lesões em atividade. Recomenda-se a realização de exame radiológico no 2º e 6º mês de tratamento para observar a evolução das lesões e evitar o tratamento inadequado de outras patologias ou seqüelas de TB anteriores.
- Em determinadas localidades, em particular, é comum observar-se alta mobilidade (“nomadismo”) entre alguns grupos étnicos, fato que traz dificuldades adicionais à realização do tratamento supervisionado. Por isso, para êxito do tratamento é necessário que se desenvolvam estratégias adaptadas à realidade local.
Os profissionais de saúde (PS) e estudantes da área de saúde têm maior risco de infecção e adoecimento por TB. As categorias de profissionais de saúde mais vulneráveis quanto ao risc de infecção tuberculosa em comparação a população geral são:
- equipe de enfermagem, 3 a 20 vezes;
- patologistas clínicos, 6 a 11 vezes;
- técnicos de laboratório de bacteriologia, 2 a 9 vezes;
- tisio-pneumologistas, 6 vezes;
- estudantes de Medicina/Enfermagem/Fisioterapia, 4 a 8 vezes.
Desde 1991, existe no Brasil legislação que permite incluir a TB como doença ocupacional (Lei nº 8.213 de 24 de julho de 1991), e, portanto a doença, quando ocorre em PS, deve ser notificada em formulário específico - comunicação de acidente de trabalho - CAT.
Apesar disso, as medidas de biossegurança referentes à transmissão da TB são muitas vezes negligenciadas, o que aumenta a possibilidade de transmissão nosocomial de M.tb. Proteger o PS e o paciente de se infectarem em unidades de saúde, o controle de infecção por M.tb deve ser considerada parte integrante das ferramentas de controle da TB.
13.4.1 Avaliação da infecção tuberculosa em profissionais de saúde
A investigação da infecção latente por TB (ILTB) em PS deve ser realizada nos exames admissionais e periódicos por meio da prova tuberculínica que deverá ter sua avaliação como a seguir (figura 4):
- Caso a PT seja <>
- Efeito booster positivo – não repetir a PT;
- Persistência de PT <>
- Caso a PT seja ≥ 10 mm documentar esta informação, afastar TB ativa. Nestes casosnão será necessária a repetição da PT.
Não existem evidências de que a revacinação por BCG traga benefício para o PS no sentido de proteção contra TB, além de dificultar o monitoramento das medidas de controle de
infecção na interpretação de novas provas tuberculínicas.
Não realizar vacinação com BCG para o PS independentemente do resultado da PT.
Recomenda-se a repetição da PT também quando houver exposição a paciente bacilífero sem proteção ambiental e individual. Nestes casos recomenda-se como indicador da monitorização dos surtos institucionais (ver cap. Papel dos Hospitais no controle da TB). A definição de exposição do PS à pessoa com TB sem proteção ambiental e individual não está bem estabelecida na literatura, podendo ser interpretada como períodos de exposição entre 4 a 12h, em ambientes fechados sem ventilação.
As situações especiais, como PS infectados por HIV ou imunossuprimidos, devem ser avaliadas individualmente. Também deve-se recomendar que estes PS não trabalhem com pacientes com TB pulmonar ou com suspeita de TB pulmonar.
13.4.2. Prevenção da tuberculose em profissionais de saúde
Prevenção primária consiste na adesão aos procedimentos de controle de infecção em unidades de saúde (vide cap X).
A prevenção secundária (tratamento da ILTB) está indicada em PS recém-infectados diagnosticados por meio da viragem tuberculínica (ver cap trat de ILTB).
O PS com sinais ou sintomas compatíveis com TB deve procurar auxílio médico e ser submetido aos exames laboratoriais e RX de tórax. Até que o diagnóstico de TB seja excluído ou até que seja considerado não infectante, em caso de doença pulmonar, o profissional deve permanecer afastado das suas atividades.
* O efeito booster representa a reativação da resposta tuberculínica pelas células de memória (BCG ou infecção remota por M.tuberculosis) e está presente em cerca de 6% dos profissionais de saúde, e é definido quando a segunda PT é ≥ 10 mm, com incremento de pelo menos 6 mm em relação a primeira PT. Nestes indivíduos, não há indicação de tratamento da ILTB pois o risco de adoecimento é muito baixo. Esta 2ª aplicação da tuberculina é utilizada apenas para excluir uma falsa conversão no futuro em indivíduos testados de forma seriada. Se o resultado da 2ª aplicação for ≥ 10 mm, mesmo sem incremento de 6 mm em relação à 1ª, a PT não deve ser repetida futuramente.