20 de out de 2010

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Tuberculose: Detecção de casos

2. Detecção de casos

Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar são as principais medidas para o controle da doença. Esforços devem ser realizados no sentido de encontrar precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo a cadeia de transmissão da doença.

A tuberculose é transmitida por via aérea em praticamente a totalidade dos casos. A infecção ocorre a partir da inalação de núcleos secos de gotículas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro de doente com tuberculose ativa de vias respiratórias (pulmonar ou laríngea). Os doentes bacilíferos, isto é, aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva, são a principal fonte de infecção. Doentes de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, mesmo que tenham resultado positivo à cultura, são muito menos eficientes como fontes de transmissão, embora isto possa ocorrer. As formas exclusivamente extrapulmonares não transmitem a doença.

2.1. Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios (SR)

2.1.1 – Definição

É a atividade de saúde pública (conceito programático) orientada a identificar
precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a 3 semanas – Sintomático Respiratório - consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando a descoberta dos casos bacilíferos.

A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos os serviços de saúde (nível primário, secundário e terciário) e tem sido uma estratégia recomendada internacionalmente 1, 2, 3, 4 .

2.1.2 – Justificativa

Para interromper a cadeia de transmissão da TB é fundamental a descoberta precoce dos casos bacilíferos. Sendo assim, a busca ativa na população de pessoas com tosse prolongada deve ser uma estratégia priorizada nos serviços de saúde para a descoberta destes casos. É importante lembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose são da forma pulmonar e, destes, 60% são bacilíferos.

Os casos bacilíferos são a principal fonte de disseminação da doença e a descoberta precoce por meio da busca ativa do SR é importante medida para interromper a cadeia de transmissão, desde que acompanhada pelo tratamento oportuno.

Para definir o ponto de corte da duração da tosse e a atividade de busca do SR, é necessário considerar a sensibilidade e especificidade que se deseja obter e o tipo de população que será investigada. Internacionalmente, vários estudos mostram que o ponto de corte de três semanas apresenta um bom equilíbrio entre a sensibilidade e especificidade 5, 6, 7, 8.

Ao realizar a busca ativa de SR em populações com alto risco de adoecimento, como por exemplo, na população prisional, sugere-se que a busca seja realizada em indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a duas semanas, visando aumentar a sensibilidade da busca, desde que seja garantido o suporte laboratorial.

2.1.3 – Objetivo

O objetivo da busca ativa de SR é identificar precocemente os casos bacilíferos, interromper a cadeia de transmissão e reduzir a incidência da doença a longo prazo.

2.1.4 – Definições operacionais

Sintomáticos Respiratórios – indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a três semanas.


Sintomáticos Respiratórios Esperados (SRE) - É o número de sintomáticos respiratórios que se espera encontrar em um determinado período de tempo. Para fins operacionais, o parâmetro nacional recomendado é de 1% da população, ou 5% das consultas de primeira vez dos indivíduos com 15 anos ou mais nos serviços de saúde (1-2% na Estratégia Saúde da Família, 5% na Unidade Básica de Saúde e 8-10% nas urgências, emergências e
hospitais). É importante lembrar que a cada 100 SR examinados, espera-se encontrar, em média
de 3 a 4 doentes bacilíferos podendo variar de acordo com o coeficiente de incidência da região. Orientações para o cálculo do SER com base populacional são descritas no ANEXO 1.

2.1.5 – Estratégia operacional

  • Interrogar sobre a presença e duração da tosse a clientela dos serviços de saúde, independentemente do motivo da procura.
  • Orientar os SR identificados para a coleta do exame de escarro (Ver cap 4.2.).
  • Coletar duas amostras de escarro, uma no momento da identificação e a outra no dia seguinte (atenção na orientação ao paciente sobre como coletar o escarro e qual o local apropriado de coleta - área externa do serviço de saúde).
  • Registrar as atividades nos instrumentos padronizados (pedido de Baciloscopia e Livro do SR – ANEXO 2).
  • Estabelecer fluxo para conduta nos casos positivos e negativos à baciloscopia.
  • Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores sugeridos: proporção de sintomáticos respiratórios examinados, proporção de baciloscopias positivas e proporção da meta alcançada.

2.1.6 – Estratégias especiais de busca ativa

1 - Estratégia de Saúde da Família (ESF): com a implantação em nosso país da ESF e do Programa de Agente Comunitário de Saúde (PACS), a busca ativa deve ser estendida à comunidade com a inclusão da identificação do SR na visita mensal para todos os moradores do domicílio (na população da área de abrangência de cada equipe).

2 - Hospitais gerais e emergências: a busca ativa do SR é uma importante medida de biossegurança para evitar que casos não diagnosticados transitem por esses locais oferecendo risco para os pacientes e profissionais de saúde. Nos setores de urgência e nas clínicas de internação, o interrogatório do SR deve ser implementado na admissão, e os casos suspeitos devem ser isolados até o resultado dos exames de baciloscopia (duas amostras).

3 - Serviços de atendimento de populações com HIV/aids: é fundamental a
identificação dos doentes bacilíferos considerando que esta população é a de maior risco conhecido de adoecer de TB.

4- Sistema prisional: é necessário que a atividade seja implantada, tanto no momento da inclusão, como também estabelecida em rotina periódica para o conjunto da população privada de liberdade (Ver cap 13.1).

5- Outras instituições fechadas (asilos de idosos, hospitais psiquiátricos, albergues de moradores em situação de rua): é desejável que a estratégia seja realizada na admissão e periodicamente (periodicidade estabelecida de acordo com o tempo de permanência das pessoas na instituição).

6- População indígena e moradores de rua: deve-se estabelecer uma rotina para a busca ativa do SR, considerando o elevado risco de adoecimento dessa população (Ver cap 13.2 e 13.3).

2.2. Outras doenças respiratórias e estratégia PAL
(do inglês, Practical Approach to Lung Health)

É importante salientar que a simples exclusão de TB em pacientes SR através da baciloscopia de escarro, apesar de ter grande repercussão no controle da TB, não deve ser interpretada como ação exclusiva na abordagem do paciente. Os serviços de saúde devem se estruturar para ampliar a investigação do SR não bacilífero localmente ou através de referências bem estabelecidas. As doenças respiratórias agudas, de grande ocorrência mundialmente também não devem ser negligenciadas. Com esse objetivo, a OMS vem preconizando uma linha de abordagem do paciente com sintomas respiratórios através de uma avaliação prática ou sindrômica das doenças respiratórias (Estratégia PAL Practical Approach to Lung Health). O objetivo da estratégia PAL é organizar de forma integrada o manejo das condições respiratórias em unidades básicas de saúde dos países em desenvolvimento. Foi elaborada para maiores de 5 anos de idade e tem sido recomendada pela OMS para regiões que reúnam as seguintes condições: implantação efetiva da estratégia DOTS, unidades básicas de saúde estruturadas e compromisso político para adaptar, desenvolver e implantar esta abordagem.


Tecnicamente a estratégia PAL baseia-se na abordagem sindrômica das condições respiratórias, com ênfase em tuberculose, infecções respiratórias agudas (incluindo pneumonia) e doenças respiratórias crônicas (asma e doença pulmonar obstrutiva crônica) e operacionalmente está voltada para melhorar o manejo das doenças respiratórias, incluindo a organização integrada da rede de atenção a estes agravos.

Adaptações das linhas orientadoras da OMS devem ser organizadas em cada país ou região. No Brasil, sua implementação está baseada em iniciativas isoladas.





Referencias bibliográficas:

1. Golub JE, Mohan CI, Comstock GW, Chaisson RE. Active case finding of tuberculosis: historical perspective and future prospects [Review Article]. Int J Tuberc Lung Dis 2005;
9(11): 1183-203.

2. Toman K. Organización Panamericana de la Salud. Tuberculosis Deteccion de casos y quimioterapia. Publicacion Científica 1980; 392.

3. World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2004: epidemiology, strategy, financing. Geneva: World Health Organization; 2009.

4. American Thoracic Society, CDC, Infectious Disease Society f America. Treatment of
Tuberculosis. MMWR, 2005; 52(RR11):1-77.

5. Baily GVJ, Savic D, Gothi GD, Naidyu VB, Nair SS. Potential yield of pulmonary tuberculosis cases by direct microscopy of sputum in a District of South India. Bull WHO 1967; 37(6): 875-92.

6. Nyunt UT, Ko Gyi U, Kahn G, Than Tin D, Aye UB. Tuberculosis baseline survey in Burma in 1972. Tubercle 1974; 55: 313-25.

7. Santha T, Garg R, Subramani R, Chandrasekaran V, Selvakumar N, Sisodia RS et al. Comparison of cough of 2 and 3 weeks to improve detection of smear-positive tuberculosis cases among out-patients in India. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 61-8.

8. Aluoch, 1984 e Santha T, Garg R, Subramani R, et al. Comparison of cough of 2 and 3 weeks to improve detection of smear-positive tuberculosis cases among out-patients in India. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 61–68)

9. World Health Organization. Practical Approach to Lung Health (PAL): A primary health care strategy for the integrated management of respiratory conditions in people five years of age and over. Geneva: Wolrd Health Organization; 2005

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