8 de nov de 2010

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Doença inflamatória pélvica

Conceito

É uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microorganismos do trato genital inferior, espontânea ou devida à manipulação (inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem, etc.), comprometendo endométrio (endometrite), trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite)

Aproximadamente 10% dos casos têm outras origens (iatrogênica, por exemplo), o que significa que os restantes 90% têm por origem uma DST prévia.

A DIP é um processo agudo, salvo nos casos em que é provocada por microorganismos, como os causadores da tuberculose, actinomicose e outros.

Agentes etiológicos

Os agentes mais comuns são a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis, seguindo-se o Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococus B Hemolítico grupo A, anaeróbios (em especial o Bacterioides fragilis) e outros aeróbios. São infecções freqüentemente polimicrobianas, com envolvimento de bactérias anaeróbias e facultativas.

Fatores de Risco

  • DST prévias ou atuais: pacientes portadoras de infecção por clamídia, micoplasmas e/ou gonococos no cérvix uterino apresentam um risco aumentado para o desenvolvimento de DIP. Nessas situações, a proporção é de um caso de DIP para cada 8 a 10 casos de pacientes com cervicite com algum destes patógenos.
  • Ser adolescente e adulta jovem.
  • Ter múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente: em mulheres com mais de um parceiro ou cujo parceiro tenha mais de uma parceira, a probabilidade de ocorrer salpingite aumenta de 4 a 6 vezes.
  • Usar método anticoncepcional: o dispositivo intra-uterino (DIU) quando associado a outros fatores de risco apresenta risco adicional para o desenvolvimento de uma salpingite aguda. O DIU pode representar um risco três a cinco vezes maior para o desenvolvimento de uma DIP se a paciente for portadora de cervicite.
  • Já ter tido DIP: pacientes com salpingite prévia tem uma chance aumentada em 23% de desenvolver um novo episódio infeccioso.
  • Ter parceiro sexual portador de uretrite com pouco ou nenhum sintoma.
  • Manipular inadequadamente o trato genital.

Classificação

  • Estágio I (Leve): salpingite aguda sem irritação peritoneal.
  • Estágio II (Moderada sem abcesso): salpingite com irritação peritoneal (pelviperitonite).
  • Estágio III (Moderada com abcesso): salpingite aguda com oclusão tubária ou abcesso tubo-ovariano ou abcesso pélvico.
  • Estágio IV (Grave): abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque séptico.

Tratamento

Em mulheres jovens, sexualmente ativas, com queixa de desconforto ou dor pélvica, e preenchendo os critérios acima descritos, deve-se iniciar imediatamente o tratamento pois um retardo poderá acarretar danos irreversíveis no seu sistema reprodutor. A decisão de tratar a paciente, ou referi-la para unidade de maior complexidade, deve ser baseada na gravidade do quadro (seguir fluxograma) e das condições locais de trabalho para avaliação, diagnóstico, tratamento e seguimento da paciente.

Os esquemas terapêuticos devem visar os germes mais comumente envolvidos e deverão ser eficazes contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e os anaeróbios, em especial o Bacteroides fragilis (podem causar lesão tubária), mesmo que estes não tenham sido confirmados nos exames laboratoriais. Os esquemas também devem contemplar a vaginose bacteriana, freqüentemente associada à DIP, bactérias gram negativas, bactérias facultativas e estreptococos.

O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clínico leve, exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite, e que não estejam incluídas nos critérios para tratamento hospitalar, assim resumidos:

  • caso em emergência cirúrgica (por exemplo, abcesso tubo-ovariano roto);
  • quadro grave com sinais de peritonite, náusea, vômito ou febre alta;
  • paciente grávida;
  • paciente imunodeficiente (portadora do HIV com níveis baixos de CD4, ou em uso de terapia imunossupressiva, ou outros quadros debilitantes);
  • paciente não apresenta resposta adequada ao tratamento ambulatorial; e
  • paciente não tolera ou é incapaz de aderir ao tratamento ambulatorial.

Objetivos do tratamento:

Estágio I: Cura da infecção.
Estágio II: Preservação da função tubária.
Estágio III: Preservação da função ovariana.
Estágio IV: Preservação da vida da paciente.

OBSERVAÇÃO: quanto mais rápido for instituído o tratamento, menor será a chance de seqüelas.

Portadora do HIV

Não são bem definidas as diferença das manifestações clínicas da DIP entre mulheres HIV-positivas e negativas. Entretanto, alguns estudos indicam que mulheres infectadas pelo HIV e com DIP são mais propensas a apresentar quadros que indiquem a necessidade de tratamento cirúrgico. Os sintomas são mais severos; porém, quando submetidas aos esquemas parenterais referidos acima, respondem da mesma maneira que as pacientes HIV-negativas. Num outro estudo, observou-se achados microbiológicos similares em mulheres HIVpositivas e HIV-negativas, exceto para as infecções por cândida, HPV e para as anormalidades citológicas relacionadas ao HPV que se apresentam em maior proporção nas HIV positivas. Essas patologias portanto, devem ser rastreadas e tratadas em mulheres HIV-positivas com DIP.

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