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07/11/2010

Tuberculose: Medidas para reduzir a transmissão do M Tuberculosis

11. Medidas para reduzir a transmissão do M tuberculosis

A TB pulmonar e laríngea são classificadas como doenças de transmissão aérea e requerem medidas administrativas e ambientais que diminuam o risco de transmissão da doença.

Todo ambiente onde circulam pacientes que produzam aerossóis contendo M. tuberculosis oferece algum risco de transmissão. Destacam-se como foco das medidas de controle o domicílio do paciente, seu local de trabalho e as unidades de saúde onde é atendido (em nível ambulatorial, emergencial e hospitalar) e instituições de longa permanência como prisões, albergues, ou casas de apoio. Para diminuir o risco de transmissão da TB é preciso ter em conta alguns pressupostos:
  • A transmissão da tuberculose se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias aéreas, salvo raríssimas exceções;
  • Quanto maior a intensidade da tosse e a concentração de bacilos no ambiente e, quanto menor a ventilação do mesmo ambiente, maior será a probabilidade de infectar os circunstantes;
  • Com o início do tratamento adequado e uso correto de medicamentos anti-TB em pacientes infectados com cepas sensíveis, a transmissibilidade diminui rapidamente em duas a três semanas - portanto, a prioridade na instituição das ações preventivas deve ser dada para os pacientes com maior risco de transmissibilidade, que são aqueles não diagnosticados (sintomático respiratório) ou nos primeiros dias de tratamento;
  • Ocorrendo infecção pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de adoecer são aquelas com a imunidade comprometida.
11.1. Políticas para o controle da infecção tuberculosa em serviços de saúde e de longa permanência

Segundo a OMS, devem ser elaboradas políticas para controle da infecção tuberculosa em unidades de saúde, prisões e instituições de saúde de longa permanência. Compete às coordenações nacional, estaduais e municipais dos programas de controle da TB desenvolver um plano que inclua:
  • Preparação dos recursos humanos para este fim;
  • Adequação física da unidade de saúde às normas de controle de infecção (adequação da mobília e reforma/construção na unidade de saúde quando necessárias);
  • Inclusão do monitoramento da TB doença e infecção recente na rotina de avaliação de saúde ocupacional para profissionais de saúde (PS), do sistema prisional e em diferentes tipos de unidades de longa permanência;
  • Engajamento da sociedade civil por meio de políticas informativas e de mobilização social na adoção de medidas de controle de infecção e o monitoramento de tais ações;
  • Elaboração de uma agenda de pesquisas adequada às características regionais, e condução de pesquisas operacionais;
  • Monitoramento e avaliação da aplicabilidade e do cumprimento das medidas de controle de infecção por TB.
11.2.Medidas de controle em instituições de saúde

A magnitude do risco de transmissão da tuberculose difere de uma instituição para outra e, numa mesma instituição, de um ambiente para outro.

Proteger os PS e os pacientes de se infectarem por M.tuberculosis em ambientes de atendimento a saúde deve ser uma atividade que faça parte do controle de infecção da unidade. Toda instituição de saúde ou de longa permanência deve avaliar a presença e a magnitude do problema da TB, e em caso positivo considerar a instituição de medidas específicas para seu controle.

O primeiro passo para melhorar a biossegurança institucional em tuberculose é designar uma ou mais pessoas responsáveis por elaborar e monitorar um plano de controle de infecção de TB adaptado às condições da instituição, com auxílio dos responsáveis pelo Programa Estadual/Municipal de Controle da Tuberculose. Para que o plano de controle funcione a comissão de controle da tuberculose deverá trabalhar com alguns objetivos:
  • Avaliar a incidência de tuberculose doença entre os PS da instituição;
  • Avaliar a prevalência e a incidência de infecção tuberculosa latente (ILTB) entre os PS da instituição;
  • Identificar focos de possíveis surtos de ILTB recente;
  • Avaliar os locais de maior risco de infecção por TB;
  • Identificar os locais que devam dispor de salas de procedimento e isolamentos com proteção adequada para TB;
  • Avaliar a disponibilidade e qualidade dos equipamentos de proteção individual (EPI) contra TB oferecidos aos PS;
  • Avaliar o perfil de resistência de M.tb na instituição;
  • Estabelecer protocolos de diagnóstico, isolamento e tratamento para a TB na instituição;
  • Acompanhar o cumprimento das recomendações estabelecidas;
  • Providenciar efetivo tratamento preventivo anti-TB nos recém infectados.
As medidas de controle de transmissão dividem-se em três categorias: administrativas, também chamadas gerenciais; de controle ambiental (ou de engenharia) e proteção respiratória.

11.2.1 Medidas administrativas

É consenso que as medidas administrativas isoladamente são as mais efetivas na prevenção da transmissão da TB. Analisando-se o percurso do bacilífero e o seu tempo de permanência nos diferentes locais da unidade deve-se propor mudanças na organização do serviço, treinamento dos profissionais e reorganização do atendimento. Essas providências, além de serem pouco onerosas, têm grande efeito na redução do risco de transmissão da doença.

As medidas administrativas visam:

Desenvolver e implementar políticas escritas e protocolos para assegurar a rápida identificação, isolamento respiratório, diagnóstico e tratamento de indivíduos com provável TB pulmonar.
Educação permanente dos profissionais de saúde para diminuir o retardo no diagnóstico de TB pulmonar e promover o adequado tratamento antiTB.

As medidas efetivas que devem ser instituídas são:

  • Diminuição da demora no atendimento e na identificação dos sintomáticos respiratórios (SR). A triagem deve ser feita na chegada do paciente, inquirindo-o sobre a presença e duração de tosse oferecendo ao SR máscara cirúrgica comum, precedido de orientação sobre sua necessidade.
  • Estabelecer um fluxo especial de atendimento dos SR e realização de exames (coleta de baciloscopia, exame radiológico e outros) em todas as Unidades de Saúde queadmitam pacientes potencialmente portadores de TB pulmonar ativa.
  • Elaborar protocolo para isolamento respiratório dos suspeitos de tuberculose pulmonar, bem como os doentes em fase bacilífera, segundo critérios descritos no capítulo 14 - Papel dos Hospitais no controle da TB.
  • Evitar permanência ou internação desnecessária na instituição;
  • Restringir o acesso ao laboratório, às enfermarias de isolamento respiratório e aos locais onde se realizam procedimentos formadores de aerossóis aos funcionários responsáveis.
  • Nos serviços ambulatoriais reduzir o número de pacientes nas salas de espera (por meio de consulta com hora marcada ou escalonadas); evitar atendimentos de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas contíguas com outros pacientes portadores de imunossupressão, crianças com menos de cinco anos de idade, ou idosos com mais de 60 anos de idade, ou estabelecer horários diferentes de atendimento.
  • Nos serviços de urgência/emergência se aplicam todas as recomendações anteriores, com particularidades decorrentes do tipo de atendimento, mantendo o suspeito de tuberculose pulmonar em isolamento respiratório e zelando para que seu tempo de permanência no setor seja o menor possível, agilizando sua avaliação e procedendo a internação em isolamento ou alta o mais rapidamente possível.
  • Nos serviços de admissão em unidades de longa permanência como abrigos, asilos, clínicas psiquiátricasetc., a triagem também deve ser focada para a possibilidade de TB ativa com realização rotineira de radiografia do tórax, baciloscopia e cultura para micobactéria para aqueles com sintomas respiratórios e/ou imagens radiológicas sugestivas de TB ativa, mantendo o suspeito de tuberculose em isolamento respiratório.
  • Em todos os níveis de assistência orientar o paciente com o diagnóstico de TB ativa e seus familiares quanto à necessidade de aderir ao tratamento diretamente observado.
  • Estabelecer indicadores relacionados à precocidade da suspeita, do diagnóstico e da instituição das precauções (intervalo entre a admissão do paciente e a suspeita de tuberculose, intervalo entre a admissão e a instituição das precauções, intervalos relacionados à solicitação da pesquisa de BAAR no escarro, resultado do exame, conhecimento do resultado pelo médico assistente e introdução do tratamento específico).
  • Mediante a mensuração dos indicadores, definir medidas que assegurem a melhora dos mesmos.
11.2.2. Medidas de controle ambiental

Essas medidas incluem adaptação de mobiliário, adaptação dos espaços de atendimento com eventuais reformas ou construção de espaços adequados. Incluem:
  • Escolher ambiente de permanência de possíveis sintomáticos respiratórios o mais ventilado possível; havendo condições, devem ser designadas áreas externas paraespera de consultas.
  • Posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se dirija ao exterior e não aos demais cômodos da instituição, contribuindo para direcionar o fluxo de ar de modo efetivo no controle da infecção por M.tuberculosis.
  • Designar local adequado para coleta de escarro, de preferência em área externa do serviço de saúde, cuidando para que haja suficiente privacidade para o paciente. Não utilizar cômodos fechados como, por exemplo, banheiros.
  • Quando disponível, identificar ambiente apropriado para coleta de exame de escarro induzido.
  • Em unidades hospitalares e de emergência é considerada de elevada prioridade a definição de locais de isolamento respiratório em número suficiente para atender a demanda da unidade. Estes locais devem dispor de renovação do ar de pelo menos seis vezes por hora e pressão negativa em relação aos ambientes contíguos. Em geral, a pressão negativa pode ser obtida apenas com exaustores. A descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, para locais afastados de outros pacientes, dos profissionais de saúde e de sistemas de captação de ar. Para isso, se necessário, o exaustor pode ser conectado a um duto, para que a descarga de ar se faça a, pelo menos, sete metros de tais locais. Caso não seja viável este direcionamento, uma alternativa é a utilização de filtros de alta eficiência para ar particulado (filtros HEPA- High Efficiency Particulate Air), que eliminam os bacilos suspensos no ar, permitindo que o ar seja descarregado em ambientes onde circulem pessoas.
  • A utilização de luz ultravioleta (que elimina os bacilos) no ambiente só é aceitável em equipamentos em que a lâmpada UV fica embutida e o ar circulado passa por ela estabelecendo seu efeito esterilizador. O olho humano não pode ser exposto diretamente a lâmpadas UV devido a seus efeitos potencialmente carcinogênicos, nocivos à retina e também à pele.
  • Nos laboratórios onde for realizada apenas a baciloscopia do escarro, seguindo a recomendação da OMS e da Union, não é imprescindível que a manipulação dos materiais clínicos seja realizada em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmissão do M. tuberculosis é baixo. Onde forem realizadas baciloscopia e cultura para micobactéria, o escarro e os demais materiais biológicos devem ser manipulados em cabines de segurança biológica, de padrão mínimo Classe II .
11.2.3. Medidas de proteção individual

O uso de máscaras (respiradores) no atendimento de SR ou pacientes com TB deve ser feito de forma criteriosa. Muitos profissionais dedicam a esse item dos procedimentos de biossegurança valor prioritário, negligenciando em medidas administrativas e de controle ambiental que certamente teriam maior impacto na sua proteção. Para o uso correto do respirador é necessário que se estabeleçam locais para sua utilização, o que implica em barreiras físicas que identifiquem a partir de onde usá-las (salas de atendimento, isolamentosetc).

O uso de máscaras tipo PFF2, padrão brasileiro e da União Européia ou N95, padrão dos EUA é recomendado para profissionais de saúde ou visitantes (acompanhantes) ao entrarem em áreas de alto risco de transmissão (quartos de isolamento respiratório, ambulatório para atendimento referenciado de SR, bacilíferos e portadores de TB com suspeita de ou resistência comprovada aos fármacos antiTB).

O uso de máscaras cirúrgicas é recomendado para pacientes com TB pulmonar ou SR em situação de potencial risco de transmissão como por exemplo: falta de estrutura de ventilação adequada em salas de espera e emergências enquanto aguarda definição do caso (atendimento, resultado de exames, internação em isolamento) ou no deslocamento de pacientes do isolamento para exames ou procedimentos (neste caso o paciente deve ter seu atendimento no outro setor priorizado).

  • Em serviços ambulatoriais onde é baixa a renovação do ar, é recomendável o uso de máscaras de proteção respiratória (tipo PFF2, padrão brasileiro e da União Européia ou N95, padrão dos EUA) pelos profissionais que atendam doentes referenciados bacilíferos ou potencialmente bacilíferos. O uso de máscaras pelos profissionais de saúde somente durante o atendimento seria de pouca utilidade, ainda mais que, quando o paciente deixa o local de atendimento, os bacilos permanecem no ambiente por até 9 horas dependendo de sua ventilação e iluminação.
  • Deve ser dada especial atenção para os serviços que atendem grande quantidade de pacientes bacilíferos para início de tratamento principalmente, no atendimento de doentes com resistência medicamentosa, onde o uso de máscaras tipo PFF2 ou N95 é altamente recomendável para os PS. Por outro lado, utilizar máscaras PFF2 indiscriminadamente em ambulatórios com casos bacilíferos esporádicos (menos de 50 casos por ano) pode não trazer benefício.
  • Qualquer pessoa (PS ou familiar) que entre nas enfermarias de isolamento respiratório deve utilizar máscaras do tipo PFF2 ou N95.
  • É necessário treinamento especial para uso das máscaras PFF2 ou N95 uma vez que devem ser perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionário. Essas máscaras podem ser reutilizadas, desde que estejam íntegras e secas.
  • Os profissionais do laboratório ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam procedimentos que promovam a formação de partículas infectantes (por exemplo: escarro induzido, broncoscopias, nebulizações em geral) devem usar máscaras PFF2 ou N95 por ocasião da manipulação dos materiais e/ou realização de exames.
  • No transporte de doentes bacilíferos ou suspeitos de TB pulmonar em ambulâncias, os profissionais devem utilizar máscaras do tipo PFF2 ou N95 e os pacientes devem utilizar máscaras cirúrgicas comuns.
11.2.4. Controle da infecção tuberculosa na Atenção Básica

Muito se tem produzido sobre o controle da TB em hospitais e ambulatórios de referência, com uma carência de recomendações claras para unidades básicas de saúde. Considera-se que a Atenção Básica (AB), e em particular a Estratégia de Saúde da Família seja hoje, no Brasil, a grande porta de entrada do paciente com TB. Parceria com a AB no sentido de integrar às ações de vigilância em saúde deve ser estimulada e priorizada pelos Programas de Controle da Tuberculose locais. Barreiras que se referem à biossegurança são apontadas algumas vezes como
limitadoras dessa integração. Sobre este aspecto ressaltamos:
  • As unidades de atenção básica devem estar adequadas para funcionarem segundo normas de vigilância sanitária, incluindo ventilação adequada.
  • Não há necessidade de ambientes especiais para atendimento do paciente de TB diagnosticados nestas unidades. Com a descentralização das ações de controle da TB o número de atendimentos/ano, na maior parte dessas unidades, não chegará ao limite previsto acima que justifique ambientes especiais.
  • O fundamental trabalho do Agente Comunitário de Saúde na identificação do SR no domicílio, diminui ainda mais a possibilidade do bacilífero circular pela unidade sem a prévia identificação do mesmo. Atendimento em horários diferenciados e com o oferecimento de máscara cirúrgica após identificação do SR ou do paciente com TB pulmonar, são medidas administrativas que diminuirão ainda mais o risco de contaminação na unidade de saúde.
  • Lembrar que paciente com boa evolução clínica e baciloscopias de controle negativas já não contaminam em geral após 2 a 3 semanas, e que as medidas de biossegurança são prioritárias antes do diagnóstico (qualquer SR – portanto mesmo em unidades que não tratam TB, o risco já está instituído e deve ser conduzido com medidas administrativas).
  • O TDO, em acordo com o paciente, deverá ser realizado preferencialmente no domicílio nas primeiras semanas de tratamento.
11.3. Medidas de controle no domicílio e outros ambientes

A recomendação para a necessidade de ventilação adequada dos ambientes de moradia e de trabalho, além dos riscos de aglomeração de pessoas em ambientes pouco ventilados, devem fazer parte das orientações gerais de saúde e se aplicam tanto na prevenção de tuberculose quanto de outras doenças de transmissão respiratória e por gotículas. Orientações gerais de levar o braço ou lenço à boca e nariz quando tossir e espirrar também fazem parte dessas orientações gerais.

Ambientes públicos e de trabalho devem seguir regras de ventilação e refrigeração estabelecidas pela vigilância sanitária.

Na visita domiciliar realizada por agente comunitário de saúde ou outro profissional desaúde, algumas recomendações devem ser observadas:
  • Sempre questionar sobre a presença de sintomático respiratório no domicílio e, em caso positivo, proceder conforme preconizado no capítulo 2;
  • Orientar coleta de escarro em local ventilado;
  • Orientar sobre medidas gerais: o SR ou paciente com TB deve cobrir a boca com o, braço ou lenço ao tossir, manter o ambiente arejado, com luz solar;
  • Fazer a observação da tomada dos medicamentos (TDO) em local bem ventilado principalmente no primeiro mês de tratamento (ex. porta da casa, varanda...).
  • Em casos excepcionais, após avaliação criteriosa da equipe da ESF, o agente comunitário ou qualquer outro profissional de saúde que proceda a visita domiciliar pode usar máscaras PFF2 ou N95 (o que não deverá ser um procedimento de rotina). Essas situações seriam: impossibilidade de atendimento do paciente em ambiente externo por dificuldade de deambulação, ou situações de moradia que não propiciem a atuação do profissional emlocal com ventilação em nenhuma hipótese. Neste caso o uso de máscara se dará na entrada do profissional no ambiente, que deverá com ela permanecer até sua saída do mesmo. Atentar sempre para a adequada informação do paciente e seus familiares quanto à necessidade desse procedimento evitando constrangimentos e estigmatização.



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