15. Vigilância epidemiológica
O objetivo da vigilância epidemiológica é conhecer a magnitude da doença (dados de morbidade e mortalidade), sua distribuição e fatores de risco e tendência no tempo, dando subsídios para as ações de controle. Ações de vigilância cujos detalhes são desenvolvidos em todos os capítulos desta publicação são identificadas e listadas a seguir.
15.1. Ações de vigilância
15.1.1.Definição, investigação do caso e notificação
O objetivo da vigilância epidemiológica é conhecer a magnitude da doença (dados de morbidade e mortalidade), sua distribuição e fatores de risco e tendência no tempo, dando subsídios para as ações de controle. Ações de vigilância cujos detalhes são desenvolvidos em todos os capítulos desta publicação são identificadas e listadas a seguir.
15.1. Ações de vigilância
15.1.1.Definição, investigação do caso e notificação
- No Brasil, define-se como caso de tuberculose todo indivíduo com diagnóstico bacteriológico confirmado - baciloscopia ou cultura positivos - e indivíduos com diagnóstico baseado em dados clínico-epidemiológicos e em resultados de exames complementares.
- Os municípios devem estruturar a busca ativa e confirmação de casos, bem como sua comunicação imediata, por meio da notificação ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Cabe ressaltar que, por portaria ministerial, a tuberculose é agravo de notificação compulsória (portaria Gab-MS No 5 de 21/02/2006) (ver cap 16).
- Casos de tuberculose notificados ou acompanhados por outros municípios que não o de residência deverão ser comunicados à secretaria de saúde do município de residência em tempo oportuno para investigação dos contatos.
- Todo suspeito de tuberculose deve ser examinado para confirmar o diagnóstico e iniciar o tratamento o mais cedo possível, a fim de minimizar a transmissão da doença.
- Na investigação de suspeitos é importante considerar se foram realizados os exames para confirmação bacteriológica.
- Como a notificação de casos é também obrigação dos laboratórios, estes, além de enviar a lista dos casos com baciloscopia ou cultura positiva para diagnósticoimediatamente ao serviço que atendeu o doente, devem no prazo máximo de uma semana, notificar os casos confirmados bacteriologicamente aos responsáveis pela vigilância epidemiológica municipal. Os laboratórios precisam também informar aos responsáveis pela vigilância epidemiológica municipal sempre que houver resultado de resistência a qualquer medicamento.
- Os óbitos nos quais a tuberculose é citada, como causa básica ou associada, devem ser comunicados aos responsáveis pela vigilância epidemiológica com o objetivo de validar esse diagnóstico e verificar se as ações de vigilância foram realizadas.
- Outros sistemas de informação em saúde onde possa estar registrada a tuberculose devem ser monitorados, tais como Sistema de Informação Ambulatorial (SIA), Sistema de Informação Hospitalar (SIH), Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab)etc.
- Todas estas providências podem melhorar a sensibilidade do sistema de vigilância, além de garantir que os casos sejam rapidamente colocados sob tratamento e a investigação dos contatos seja desencadeada.
15.1.2. Visita Domiciliar a caso novo e convocação de faltosos
Os objetivos da visita ao caso novo são vários: verificar possíveis obstáculos à adesãoprocurar soluções para superá-los, reforçar as orientações, confirmar o endereço, agendar exame dos contatos. Dessa forma, o serviço de saúde pode promover a adesão ao tratamento e estreitar os vínculos com o doente e a família. O doente deve ser avisado da visita e assegurado sobre o sigilo quanto a outras informações (por exemplo, coinfecção TB/HIV). Indica-se realizar visita domiciliar para todo caso novo diagnosticado, especialmente aos bacilíferos, e a todo caso que não compareça ao serviço de saúde quando agendado.
A visita domiciliar ao faltoso tem como objetivo evitar o abandono do tratamento e deve ser realizada o mais rapidamente possível após a verificação do não comparecimento ao TDO na
unidade de saúde. O contato telefônico imediato após a falta pode facilitar o entendimento do problema e direcionar a visita domiciliar.
15.1.3. Exame de Contatos
Diante de um caso de tuberculose, é necessária investigação epidemiológica das pessoas que tiveram contato com ele, especialmente os que residem na mesma casa. Outras situações como contatos no trabalho, escola, populações institucionalizadas (presídios, albergues, asilosetc.) e habitações coletivas devem ser avaliados quanto ao tipo de contato e tempo de convivência.
Estes devem ser investigados quanto à presença de tuberculose ativa, verificando se apresentam sintomas e realizando exame radiológico quando indicado (ver cap 8). Se houver tosse realizar também a baciloscopia de escarro. Não havendo tuberculose ativa, proceder a investigação do contato conforme preconizado no capítulo 8 e instituir, quando indicado, o tratamento da ILTB como descrito no capítulo 9. Crianças e imunocomprometidos são grupos prioritários para as ações de controle de contato e tratamento de ILTB. O exame de contatos em tuberculose infantil deve ser realizado também com o objetivo de detectar a fonte de contágio.
15.1.4. Vigilância em Hospitais
Os hospitais como todos os serviços de saúde, precisam estar atentos à descoberta de casos de tuberculose, à pronta instituição do tratamento e notificação. Sabendo-se que os casos descobertos em hospitais podem estar mais sujeitos a desfechos desfavoráveis, quer pela gravidade dos casos ou pelo risco de descontinuidade do tratamento após a alta hospitalar, os funcionários dessas instituições devem ser capacitados para busca ativa e manejo adequado dos casos (ver cap 14). O Hospital deve organizar o fluxo de referência e contra-referência como os demais serviços de saúde e a troca de informações com os responsáveis pela vigilância epidemiológica local.
Por ocasião da alta hospitalar para continuidade do tratamento, o hospital deve informar ao doente o endereço e horário da unidade de saúde onde irá prosseguir o tratamento, entregando a ele o relatório onde constem os resultados de exames laboratoriais e tratamento realizado. Sempre que possível, o hospital deverá entrar em contato com a unidade e agendar a data de comparecimento do doente.
A farmácia hospitalar é uma fonte importante de informação, pois a lista de pacientes que retiraram medicamentos específicos de tuberculose deve ser conferida com as notificações efetuadas para que seja evitada subnotificação de casos.
15.1.5. Vigilância em outras instituições
A vigilância de tuberculose em instituições como presídios, albergues, asilos e outras instituições de longa permanência precisa ser organizada de forma a que haja a busca periódica de casos, investigação diagnóstica, exame de contatos quando da ocorrência do caso bacilífero e tratamento supervisionado. Cabe aos responsáveis pela vigilância epidemiológica estadual e municipal, organizar essas ações junto a essas instituições e instituir fluxo de informações integrado aos serviços de saúde.
15.1.6. Vigilância de infecção tuberculosa
O responsável pela vigilância epidemiológica deve cuidar para que o tratamento seja instituído imediatamente para os casos diagnosticados.
Para acompanhar a supervisão do tratamento, deve ser preenchida diariamente a Ficha de Acompanhamento do TDO (ANEXO 1).
Todo esforço deve ser feito para que não haja interrupção do tratamento. Caso o doente falte à tomada supervisionada dos medicamentos, ou a qualquer consulta agendada, deverá ser convocado imediatamente, por telefone, carta ou qualquer outro meio. Caso ainda assim não compareça, deverá ser feita visita o mais rapidamente possível, evitando assim descontinuidade no tratamento.
Em caso de transferência do doente para outro serviço, deve haver contato por telefone ou outro meio, evitando a descontinuidade do tratamento e informando a esse serviço sobre a evolução do tratamento e exames realizados. E responsabilidade do serviço de saúde de origem certificar-se de que o doente chegou foi recebido pelo serviço de destino.
Os objetivos da visita ao caso novo são vários: verificar possíveis obstáculos à adesãoprocurar soluções para superá-los, reforçar as orientações, confirmar o endereço, agendar exame dos contatos. Dessa forma, o serviço de saúde pode promover a adesão ao tratamento e estreitar os vínculos com o doente e a família. O doente deve ser avisado da visita e assegurado sobre o sigilo quanto a outras informações (por exemplo, coinfecção TB/HIV). Indica-se realizar visita domiciliar para todo caso novo diagnosticado, especialmente aos bacilíferos, e a todo caso que não compareça ao serviço de saúde quando agendado.
A visita domiciliar ao faltoso tem como objetivo evitar o abandono do tratamento e deve ser realizada o mais rapidamente possível após a verificação do não comparecimento ao TDO na
unidade de saúde. O contato telefônico imediato após a falta pode facilitar o entendimento do problema e direcionar a visita domiciliar.
15.1.3. Exame de Contatos
Diante de um caso de tuberculose, é necessária investigação epidemiológica das pessoas que tiveram contato com ele, especialmente os que residem na mesma casa. Outras situações como contatos no trabalho, escola, populações institucionalizadas (presídios, albergues, asilosetc.) e habitações coletivas devem ser avaliados quanto ao tipo de contato e tempo de convivência.
Estes devem ser investigados quanto à presença de tuberculose ativa, verificando se apresentam sintomas e realizando exame radiológico quando indicado (ver cap 8). Se houver tosse realizar também a baciloscopia de escarro. Não havendo tuberculose ativa, proceder a investigação do contato conforme preconizado no capítulo 8 e instituir, quando indicado, o tratamento da ILTB como descrito no capítulo 9. Crianças e imunocomprometidos são grupos prioritários para as ações de controle de contato e tratamento de ILTB. O exame de contatos em tuberculose infantil deve ser realizado também com o objetivo de detectar a fonte de contágio.
15.1.4. Vigilância em Hospitais
Os hospitais como todos os serviços de saúde, precisam estar atentos à descoberta de casos de tuberculose, à pronta instituição do tratamento e notificação. Sabendo-se que os casos descobertos em hospitais podem estar mais sujeitos a desfechos desfavoráveis, quer pela gravidade dos casos ou pelo risco de descontinuidade do tratamento após a alta hospitalar, os funcionários dessas instituições devem ser capacitados para busca ativa e manejo adequado dos casos (ver cap 14). O Hospital deve organizar o fluxo de referência e contra-referência como os demais serviços de saúde e a troca de informações com os responsáveis pela vigilância epidemiológica local.
Por ocasião da alta hospitalar para continuidade do tratamento, o hospital deve informar ao doente o endereço e horário da unidade de saúde onde irá prosseguir o tratamento, entregando a ele o relatório onde constem os resultados de exames laboratoriais e tratamento realizado. Sempre que possível, o hospital deverá entrar em contato com a unidade e agendar a data de comparecimento do doente.
A farmácia hospitalar é uma fonte importante de informação, pois a lista de pacientes que retiraram medicamentos específicos de tuberculose deve ser conferida com as notificações efetuadas para que seja evitada subnotificação de casos.
15.1.5. Vigilância em outras instituições
A vigilância de tuberculose em instituições como presídios, albergues, asilos e outras instituições de longa permanência precisa ser organizada de forma a que haja a busca periódica de casos, investigação diagnóstica, exame de contatos quando da ocorrência do caso bacilífero e tratamento supervisionado. Cabe aos responsáveis pela vigilância epidemiológica estadual e municipal, organizar essas ações junto a essas instituições e instituir fluxo de informações integrado aos serviços de saúde.
15.1.6. Vigilância de infecção tuberculosa
Indica-se aplicação periódica do teste tuberculínico em populações de alto risco de infecção e adoecimento por tuberculose:
- Pessoas vivendo com HIV-Aids – Indica-se o teste tuberculínico logo que a infecçãopelo HIV for diagnosticada. Se negativo (menor que 5 mm), repetir 6 meses após a introdução do tratamento antirretroviral e, depois disso, pelo menos anualmente. Para indicações de tratamento de ILTB. (ver cap 9).
- Profissionais que trabalham em serviços de saúde onde a presença de pacientes de tuberculose é frequente e instituições fechadas como prisões e albergues – Para os inicialmente positivos ao teste tuberculínico, investigar tuberculose ativa. Afastada essa hipótese, o funcionário deve ser orientado quanto aos sintomas da doença. Se o teste tuberculínico for negativo, o profissional deve ser retestado em duas ou três semanas para confirmar a ausência da resposta tuberculínica (efeito booster). O teste deverá então ser repetido com periodicidade, no mínimo, anual. Caso haja conversão tuberculínica (aumento de 10 mm ou mais na enduração), avaliar tuberculose ativa e, uma vez descartada, introduzir quimioprofilaxia.
O responsável pela vigilância epidemiológica deve cuidar para que o tratamento seja instituído imediatamente para os casos diagnosticados.
Para acompanhar a supervisão do tratamento, deve ser preenchida diariamente a Ficha de Acompanhamento do TDO (ANEXO 1).
Todo esforço deve ser feito para que não haja interrupção do tratamento. Caso o doente falte à tomada supervisionada dos medicamentos, ou a qualquer consulta agendada, deverá ser convocado imediatamente, por telefone, carta ou qualquer outro meio. Caso ainda assim não compareça, deverá ser feita visita o mais rapidamente possível, evitando assim descontinuidade no tratamento.
Em caso de transferência do doente para outro serviço, deve haver contato por telefone ou outro meio, evitando a descontinuidade do tratamento e informando a esse serviço sobre a evolução do tratamento e exames realizados. E responsabilidade do serviço de saúde de origem certificar-se de que o doente chegou foi recebido pelo serviço de destino.