12 de dez de 2010

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Peste

1.1. Características clínicas e epidmiológicas

1.1. Descrição

Doença infecciosa aguda, transmitida principalmente por picada de pulga infectada, que se manifesta sob três formas clínicas principais: bubônica, septicêmica e pneumônica. Constitui-se em um perigo potencial para as populações, devido à persistência da infecção em roedores silvestres.

1.2. Agente etiológico

Yersinia pestis, bactéria que se apresenta sob a forma de bacilo gram negativo, com coloração mais acentuada nos pólos (bipolar).

1.3. Reservatório

A peste é primordialmente uma zoonose de roedores que pode, em determinadas condições, infectar outros mamíferos (coelhos, camelos, cães, gatos), inclusive o homem. Os roedores mais freqüentemente encontrados infectados, nos focos do Brasil, são: Bolomys, Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, R. rattus, Galea, Trychomys. Alguns marsupiais (carnívoros) são também freqüentemente envolvidos, durante epizootias em roedores, principalmente Monodelphis domestica.

1.4. Vetores

A Xenopsylla cheopis, X. brasiliensis, X. astia têm grande capacidade vetora; Nosopsyllus fasciatus e Leptosylla segnis são menos eficientes; Ctenocephalides canis e C. felis podem transmitir peste de animais domésticos para o homem; Pulex irritans também é um provável vetor; Polygenis bolhsi jordani e P. tripus são parasitas de roedores silvestres, e têm grande importância na epizootização da peste, entre os roedores nos campos e nas casas, assim como na gênese da peste humana no Brasil.

1.5. Modo de transmissão

O principal modo de transmissão da peste bubônica ao homem é pela picada de pulgas infectadas. No caso da peste pneumônica, as gotículas transportadas pelo ar e os fômites de pacientes são a forma de transmissão mais freqüente de pessoa a pessoa. Tecidos de animais infectados, fezes de pulgas, culturas de laboratório também são fontes de contaminação, para quem os manipula sem obedecer às regras de biossegurança.

1.6. Período de incubação

Dois a seis dias, para peste bubônica, e de um a três dias no caso de peste pneumônica.

1.7. Período de transmissibilidade

A peste bubônica não é transmitida diretamente de uma pessoa a outra, exceto se existir contato com o pus de bubões supurados. No caso da peste pneumônica, o período de transmissibilidade começa com o início da expectoração, permanecendo enquanto houver bacilos no trato respiratório.

As pulgas podem permanecer infectadas durante meses, se existirem condições propícias de temperatura e umidade.

1.8. Imunidade e suscetibilidade

A suscetibilidade é geral e a imunidade temporária é relativa, não protegendo contra grandes inóculos.

2. Aspectos clínicos e laboratoriais

2.1. Manifestações clínicas

Peste Bubônica: é a mais comum no Brasil. O quadro clínico se apresenta com calafrios, cefaléia intensa, febre alta, dores generalizadas, mialgias, anorexia, náuseas, vômitos, confusão mental, congestão das conjuntivas, pulso rápido e irregular, taquicardia, hipotensão arterial, prostração e mal-estar geral. Os casos da forma bubônica podem, com certa freqüência, apresentar sintomatologia moderada ou mesmo benigna. No segundo ou terceiro dias de doença, aparecem as manifestações de inflamação aguda e dolorosa dos linfonodos da região, ponto de entrada da Y. pestis. Este é o chamado bubão pestoso, formado pela conglomeração de vários linfonodos inflamados. O tamanho varia 1 a 10 cm; a pele do bubão é brilhante, distendida e de coloração vermelho escura; é extremamente doloroso e freqüentemente se fistuliza, com drenagem de material purulento. Podem ocorrer manifestações hemorrágicas e necróticas, devido à ação da endotoxina bacteriana sobre os vasos.
• Peste Septicêmica Primária: é uma forma muito rara, na qual não há reaçõesganglionares visíveis. É caracterizada pela presença permanente do bacilo no sangue. O início é fulminante, com febre elevada, pulso rápido, hipotensão arterial, grande prostração, dispnéia, fácies de estupor, dificuldade de falar, hemorragias cutâneas, às vezes serosas e mucosas e até nos órgãos internos. De modo geral, a peste septicêmica aparece na fase terminal da peste bubônica não tratada.

• Peste Pneumônica: pode ser secundária à peste bubônica ou septicêmica, por disseminação hematógena. É a forma mais grave e mais perigosa da doença, pelo seu quadro clínico e pela alta contagiosidade, podendo provocar epidemias explosivas. Inicia-se com quadro infeccioso grave, de evolução rápida, com abrupta elevação térmica, calafrios, arritmia, hipotensão, náuseas, vômitos, astenia, obnubilação mental. A princípio, os sinais e sintomas pulmonares são discretos e ausentes. Depois surge dor no tórax, respiração curta e rápida, cianose, expectoração sanguinolenta ou rósea, fluida, muito rica em germes. Surgem fenômenos de toxemia, delírio, coma e morte, se não houver instituição do tratamento precoce e adequado.
  1. Período de infecção: cerca de cinco dias após, os microorganismos inoculados difundem-se pelos vasos linfáticos até os linfonodos regionais que passarão a apresentar inflamação, edema, trombose e necrose hemorrágica, constituindo os característicos bubões pestosos. Quando se institui tratamento correto, este período se reduz para um ou dois dias.
  1. Período toxêmico: dura de três a cinco dias, correspondendo ao período de bacteremia. A ação da toxina nas arteríolas e capilares determina hemorragias e necrose. Petéquias e equimose são encontradas quase sempre na pele e mucosas. Há hemorragias nas cavidades serosas, nos aparelhos respiratórios, digestivos e urinários. Nos casos graves, estas manifestações conferirão àpele um aspecto escuro.
  1. Remissão: em geral, inicia-se por volta do oitavo dia e caracteriza-se por uma regressão dos sintomas, com a febre caindo em lise e os bubões reabsorvidos ou fistulados. Quando o quadro é de peste bubônica, pode haver remissão mesmo sem tratamento, em uma proporção considerável dos casos, entretanto, nos casos da peste pneumônica, se não for instituída terapia adequada, o óbito ocorre em poucos dias.
2.2. Diagnóstico diferencial

A peste bubônica deve ser diferenciada de: adenites regionais supurativas, linfogranuloma venéreo, cancro mole, tularemia e sífilis. Em alguns focos brasileiros, a peste bubônica pode, inclusive, ser confundida com a Leishmaniose Tegumentar Americana, na sua forma bubônica. A forma septicêmica deve ser diferenciada de septicemias bacterianas, das mais diversas naturezas, e de doenças infecciosas de início agudo e de curso rápido e grave. Nas áreas endêmicas de tifo exantemático, tifo murino e febre maculosa, pode haver dificuldade diagnóstica com a septicemia pestosa. A peste pulmonar, pela sua gravidade, deve ser diferenciada de outras pneumonias, broncopneumonias e estados sépticos graves.

A suspeita diagnóstica pode ser difícil no início de uma epidemia, ou quando é ignorada a existência da doença em uma localidade, já que suas primeiras manifestações são semelhantes a muitas outras infecções bacterianas. A história epidemiológica compatível facilita a suspeição do caso.

2.3. Diagnóstico laboratorial

É realizado mediante o isolamento e a identificação da Y. pestis, em amostras de aspirado de bubão, escarro e sangue. Pode-se realizar Imunofluorescência direta e também sorologia, por meio das técnicas de Hemaglutinação/Inibição da Hemaglutinação (PHA/PHI), ELISA, Dot-ELISA, e bacteriológic, por meio de cultura e hemocultura.

2.4. Tratamento

O tratamento com antibióticos ou quimioterápicos deve ser instituído precoce e intensivamente, não se devendo, em hipótese alguma, aguardar os resultados de exames laboratoriais, devido à gravidade e rapidez da instalação do quadro clínico. Amostras para exame devem ser colhidas antes do início do tratamento. O ideal é que se institua a terapêutica específica nas primeiras 15 horas após o início dos sintomas.

• Estreptomicina: é o antibiótico mais eficaz contra a Y. pestis, particularmente na forma pneumônica. Entretanto, atualmente, seu uso está bastante restrito, devido às suas manifestações tóxicas. A dose pode ser de 30 mg/kg/dia (não ultrapassando o total de 2g/dia), por via intramuscular, durante 10 dias ou até 3 dias depois da temperatura ter voltado ao normal.

• Cloranfenicol: é a droga de eleição para as complicações que envolvem espaços tissulares (peste meníngea), onde outros medicamentos penetram com dificuldade. A via de administração pode ser oral ou venosa. A dosagem é de 50mg/Kg/dia, dividida em 4 tomadas diárias (6 em 6 horas), durante 10 dias.

• Tetraciclinas: este grupo de antibiótico é bastante efetivo no tratamento primário de pacientes com peste sem complicações. Aplicar uma dose inicial de15 mg/kg (não devendo exceder 1g total) e continuar com 25-50 mg/kg/dia (não ultrapassa /dia) por 10 dias. As tetraciclinas podem também ser usadas combinadas com outros antibióticos.

• Sulfamidas: têm sido usadas extensivamente em prevenção e tratamento da peste, entretanto alguns estudos têm mostrado serem bem menos efetivas do que os antibióticos anteriormente referidos. A sulfadiazina é usada em doses de 2-4g, seguida de dose de 1g de 4-6 horas por um período de 10 dias. Em crianças, a dose oral é de 75mg/kg, seguida de 150 mg/kg/dia, dividido em 6 doses. A combinação das drogas sulfametoxazol+trimetoprima tem sido usada na prevenção e tratamento da peste.

Os antibióticos das classes das penicilinas, cefalosporinas e macrolídeos não são eficazes no tratamento da peste.

• Tratamento da peste em grávidas e crianças: é importante atentar para a escolha do antibiótico durante a gravidez, devido aos efeitos adversos. Experiências têm mostrado que os aminoglicosídeos, administrados de forma cuidadosa, são eficazes e seguros para mãe, feto e crianças. A gentamicina é o preferencial para tratamento da peste em mulheres grávidas.

• Tratamento de suporte: Deve-se buscar controlar os sintomas à medida que forem aparecendo. Como medidas gerais e de tratamento sintomático, recomenda-se desde o princípio observar o estado da circulação, da pressão arterial e da função cardíaca. Se necessário, empregar analépticos cardiovasculares
para contrabalançar os efeitos da toxina sobre o coração, sedativospara combater a agitação e o delírio, e anti-hemorrágicos para as manifestações
hemorrágicas. Fazer reidratação e reposição dos eventuais distúrbios hidroeletrolíticos. Manter cuidados com as mucosas e a mobilização do paciente. O bubão tende à reabsorção sob a ação dos antibióticos, dispensando qualquer tratamento local, devendo-se fazer a drenagem unicamente nos casos de bubões supurados.

3. Aspectos epideniológicos

A peste continua sendo um risco potencial em diversas partes do mundo, devido à persistência da infecção em roedores silvestres e ao seu contato com ratos comensais. Focos naturais de peste persistem na África, Ásia, sudeste da Europa e América do Norte e América do Sul. Na América do Norte, tem sido comprovada a existência da peste na região ocidental dos Estados Unidos. Na América do Sul a peste tem sido notificada pelos seguintes países: Brasil, Bolívia, Equador e Peru.

No Brasil, existem duas áreas principais de focos naturais: Nordeste e Teresópolis, no Estado do Rio de Janeiro. O foco do Nordeste está localizado na região semiárida do Polígono das Secas, em vários estados do Nordeste (Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Bahia) e nordeste de Minas Gerais (Vale do Jequitinhonha), além de outra zona pestosa no estado de Minas Gerais, fora do Polígono das Secas (Vale do Rio Doce). O foco de Teresópolis fica localizado na Serra dos Órgãos, nos limites dos municípios de Teresópolis, Sumidouro e Nova Friburgo (Figura 1).

De 1983 a 2000, foram notificados 487 casos humanos no país. Estes registros foram procedentes dos focos do Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Bahia e Minas Gerais (Figura 2). Além do potencial epidêmico, outro aspecto epidemiológico que se destaca é o potencial letal da peste. A forma bubônica, quando não tratada, pode chegar a 50% e a pneumônica e septicêmica, próximas a 100% de letalidade.

4. Vigilância epidemiológica

4.1. Objetivos

• Impedir a transmissão para humanos, mediante controle dos focos naturais (prevenção primária);

• Diagnóstico precoce de casos humanos (prevenção secundária) visando diminuir a letalidade da doença;

• Impedir a reintrodução da peste urbana, através de portos e aeroportos.

4.2. Definição de caso

Suspeito

• Paciente que apresentar quadro agudo de febre em área pertencente a um foco natural de peste, que evolua com adenite (“sintomático ganglionar”);

• Paciente proveniente de área com ocorrências de peste pneumônica (de 1 a 10 dias) que apresente febre e/ou outras manifestações clínicas da doença, especialmente sintomatologia respiratória.

Confirmado

• Pelo critério clínico laboratorial: todo caso com quadro clínico de peste e diagnóstico laboratorial confirmado (positivo classe I).

• Pelo critério clínico-epidemiológico: todo caso com quadro clínico sugestivo de peste e história epidemiológica, em área onde tenha sido confirmada laboratorialmente a ocorrência de peste humana ou animal (positivo classe II).

Descartado

• Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo.

• Caso suspeito com história epidemiológica não compatível.

• Caso com história epidemiológica, porém sem nenhuma confirmação anterior de caso confirmado laboratorialmente.

4.3. Notificação

A peste é uma doença de notificação compulsória, sujeita ao Regulamento Sanitário Internacional. Todos os casos suspeitos devem ser imediatamente notificados por telefone, fax ou e-mail às autoridades sanitárias superiores. As notificações de forma rápida visam à prevenção de novos casos e até mesmo de um surto.

4.4. Primeiras medidas a serem adotadas

• Assistência médica ao paciente: tratar precoce e adequadamente o paciente.

• Qualidade da assistência: verificar se os casos estão sendo atendidos de acordo com as orientações do item 2.4.

• Proteção individual: manter em isolamento restrito os casos de peste pneumônica, com precauções contra disseminação aérea, até que se tenha completado 48 horas de esquema de tratamento com antibiótico apropriado.

• Confirmação diagnóstica: coletar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com as orientações do Anexo 1.

• Proteção da população: proteção de contatos: logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de peste, é indicada a quimioprofilaxia para contatos de pacientes com peste pneumônica e para indivíduos suspeitos de terem tido contato com pulgas infectadas. Ações de esclarecimento à população sobre o ciclo de transmissão da doença, gravidade e situação de risco, utilizando-se de meios de comunicação de massa, assim como visitas domiciliares e palestras, devem ser intensificadas.

• Investigação: todos os casos de peste devem ser cuidadosamente investigados, não só para o correto diagnóstico dos pacientes, como também para orientar as medidas de controle a serem adotadas. O instrumento de coleta de dados, a Ficha de Investigação Epidemiológica (disponível no SINAN), contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. É
necessário preencher criteriosamente todos os campos dessa ficha, mesmo quando a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.

4.5. Roteiro da investigação epidemiológica

4.5.1. Identificação do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigação Epidemiológica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.

4.5.2. Coleta de dados clínicos e epidemiológicos

• Para confirmar a suspeita diagnóstica: anotar na Ficha de Investigação dados sobre critério de confirmação, classificação da forma clínica e gravidade.


Da mesma forma que os eventos envolvendo pessoas, as denúncias sobre epizootias de roedores devem ser objeto de investigação, visando esclarecer sua etiologia e determinar seu potencial de acometimento humano.
• Para identificação da área de transmissão: verificar se o local de residência corresponde a uma área de provável transmissão da doença (focos naturais da doença). A identificação da área, onde se deu a transmissão, é de suma importância para a condução das medidas de controle.
• Para determinação da extensão da área de transmissão
  1. Busca ativa de caso humano: após a identificação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos na localidade.
  2. Captura, identificação e exames de reservatórios e vetores: a morte de roedores na área é sugestiva da circulação da Y. pestis, daí a importância de capturar roedores para identificação. Proceder também a captura, identificação e exame das pulgas existentes no local para pesquisa da Y. pestis. Esse trabalho deve ser executado por equipes experientes, com observância dos cuidados de biossegurança.
4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: logo após a suspeita clínica de peste, coletar material para exame, antes de iniciar o tratamento (conforme Anexo 1).


Dada a gravidade e rapidez da instalação do quadro clínico da doença, não se deve em hipótese alguma aguardar os resultados de exames laboratoriais para instituir o tratamento.

4.5.4. Análise de dados: o profissional deve interpretar, passo a passo, os dados coletados, englobando o surgimento de casos humanos de peste (confirmados e suspeitos); comprovação de peste animal em roedores, pulgas, carnívoros ou outros mamíferos; descoberta de roedores mortos na localidade cuja causa seja atribuível à peste, para orientar e desencadear as medidas de controle.

4.5.5. Encerramento de caso: analisar os dados da Ficha Epidemiológica de cada caso visando definir qual o critério utilizado para o diagnóstico, considerando as
seguintes alternativas:

• Confirmado por critério clínico laboratorial: caso objeto de investigação, confirmado por um ou mais testes de laboratório (Classe I)

• Confirmado por critério clínico epidemiológico: caso não confirmado por teste laboratorial, porém que se enquadra em critérios clínicos e epidemiológicos bem estabelecidos, os quais caracterizam, com boa margem de segurança, a nosologia pestosa (Classe II). Situações abrangidas:
  1. Caso humano com quadro clínico compatível com nosologia pestosa, claramente associado com peste comprovada em roedores, ou pulgas, ou carnívoros;
  2. Caso com quadro clínico sugestivo, bastante compatível com peste, de ocorrência em região pestígena reconhecida como tal e associado a indícios de peste animal.
  3. Caso com quadro clínico não característico, porém ainda assim considerado compatível com peste, ocorrido em região pestígena conhecida, e aliado a indícios seguros de peste animal.
• Óbito: caso investigado, com evolução para óbito.

• Caso descartado
  1. Caso investigado, cujo resultado dos testes laboratoriais foram negativos, com isolamento de outro agente patogênico;
  2. Caso não submetido a testes laboratoriais, com quadro clínico-epidemiológico considerado suficiente para excluir com segurança a hipótese de peste.
4.5.6. Relatório final: os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório com as principais conclusões, das quais destacam-se:

• Área de transmissão do caso(s). Distribuição dos casos segundo espaço, pessoa e tempo.

• Situação atual do foco e medidas de controle adotadas para impedir a transmissão para humanos.

• Situação de risco para ocorrência de novos casos ou surtos.

• Critérios de confirmação e descarte dos casos.

5. Instrumentos disponíveis para controle

5.1 Imunização

A vacina disponível é muito pouco utilizada, pois é de baixa tolerabilidade e a proteção conferida é de curta duração (alguns meses), após a administração de duas ou três doses e mais uma de reforço.

5.2. Controles vetorial

O ambiente onde vivem os contatos deve ser desinfestado (despulizado) de pulgas, através do uso de inseticidas. Caso se suspeite que outras habitações possam estar com pulgas contaminadas, deve-se estender essa medida. Se houver indicação de desratização ou anti-ratização, a eliminação das pulgas deve anteceder a eliminação dos roedores.

Vários tipos de inseticidas podem ser empregados com sucesso para o controle das pulgas, destacando-se o grupo dos carbamatos e piretróides.

5.3. Ações de educação em saúde

A prática educativa nas ações de controle é tão mais efetiva quanto mais se contar com a compreensão e participação ativa da comunidade. Orientações devem ser dadas, quanto a necessidade de se evitar que roedores disponham de abrigo e alimento próximo às habitações humanas, formas de eliminá-los quando presentes nestes ambientes, precedendo com o cuidado de eliminação das pulgas, caso contrário as pulgas, sem seu alimento habitual, têm como alternativa invadir o ambiente doméstico. Evitar que os roedores entrem em contato com grãos armazenados pelo homem, mesmo em anexos fora do domicílio. Evitar contato com roedores silvestres em áreas de foco pestoso.

5.54. Estratégias de prevenção

• Monitoramento da atividade pestosa em roedores e pulgas.

• Busca de outras situações que indiquem aumento do risco de contágio (índices de roedores e pulgas acima do usual, infestação murina domiciliar).

• Identificação precoce de casos, para pronta intervenção da Vigilância Epidemiológica.

• Vigilância nas áreas Portuárias e Aeroportuárias (incluindo naves e aeronaves): estado de alerta para a possibilidade de importação da peste.
  1. Vigilância Epidemiológica: de acordo com o período de incubação da peste, preconiza-se que todo indivíduo que tenha tido contato com paciente de peste pneumônica deva ficar sob vigilância durante sete dias, visando diagnóstico precoce e adoção de medidas de prevenção. Os contatos devem ser informados a respeito dos sinais, sintomas e gravidade da doença para buscar assistência médica imediata, caso haja alteração no seu estado de saúde, informando ao médico o fato de ter tido contato com paciente de peste.
5.5. Proteção de contatos

• Quimioprofilaxia: a quimioprofilaxia é indicada para contatos de pacientes com peste pneumônica e para indivíduos suspeitos de terem tido contato com pulgas infectadas nos focos da doença.
  1. Drogas indicadas
- Sulfadiazina: 2 a 3 gramas por dia (divididas em 4 ou 6 tomadas, durante 6 dias).
- Sulfametoxazol + Trimetoprima: 400mg e 80mg, respectivamente, de 12 em 12 horas, durante 6 dias.
- Tetraciclina: 1 grama ao dia, durante 6 dias.

É importante lembrar que crianças menores de sete anos não podem fazer uso de tetraciclinas.


Anexo 1 - Normas para procedimentos laboratoriais

O diagnóstico específico da peste é de extrema importância para a vigilância epidemiológica. Odiagnóstico laboratorial compreende o isolamento e identificação da Y. pestis, bem como a detecção de anticorpos, em material coletado. Portanto, pode ser realizado por técnicas bacteriológicas e sorológicas. No quadro abaixo, consta o tipo de material que deve ser coletado, dependendo da forma clínica da doença.

O teste sorológico é amplamente usado. No diagnóstico de casos humanos, são testadas duas amostras: uma na fase aguda da doença (até cinco dias a partir do início dos sintomas) e outra na fase de convalescença (15 ou mais dias). A positividade para o teste de hemaglutinação passiva (PHA) é considerada a partir da diluição 1:16. As amostras de soro devem ser acondicionadas em tubos de poliestireno de tampa rosqueada ou tubos de vidro com rolha de cortiça ou borracha.



Fonte: Guia de vigilância epidemiologica Volume II






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