28 de nov de 2010

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Influenza

1. Características clínicas e epidemiológicas
1.1. Descrição
A influenza, ou gripe, é uma doença contagiosa aguda do trato respiratório, de natureza viral e de distribuição global. Classicamente, apresenta-se com início abrupto de febre, mialgia e tosse seca e, em geral, tem evolução auto-limitada, de poucos dias. Sua importância deve-se ao seu caráter epidêmico, caracterizado por disseminação rápida e marcada morbidade nas populações atingidas.
1.2. Sinonímia
Gripe, resfriado.
1.3. Agente etiológico
Vírus da influenza, que são compostos de RNA de hélice única, da família dos Ortomixovírus e subdividem-se em 3 tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade antigênica. São vírus altamente transmissíveis e mutáveis, sendo que o tipo A é mais mutável que o B, e este, mais mutável que o tipo C. Os tipos A e B causammaior morbidade e mortalidade que o tipo C e, por isto, merecem destaque em saúde publica.
1.4. Reservatório
Os vírus do tipo B ocorrem exclusivamente em humanos, os do tipo C em humanos e suínos, enquanto os do tipo A em humanos, suínos, cavalos, mamíferos marinhos e em aves.
1.5. Modo de transmissão
A transmissão se dá através das vias respiratórias, quando indivíduos infectados transmitem o vírus a pessoas susceptíveis, ao falar, espirrar e tossir, através de pequenas gotículas de aerossol. Apesar da transmissão inter-humana ser a mais comum, já foi documentada a transmissão direta do vírus, a partir de aves e suínos para o homem.
1.6. Período de incubação
Em geral de 1 a 4 dias.
1.7. Período de trasmissibilidade
Um indivíduo infectado pode transmitir o vírus desde 2 dias, antes do início dos sintomas, até 5 dias após o mesmo.

1.8. Sescetibilidae e imunidade
A imunidade aos vírus da influenza resulta de infecção natural, ou vacinação anterior com o vírus homólogo. Desta maneira, um hospedeiro que tenha tido uma infecção com determinada cepa do vírus influenza, terá pouca ou nenhuma resistência a uma nova infecção, com a cepa variante do mesmo vírus. Isto explica, em parte, a grande capacidade deste vírus em causar freqüentes epidemias nas populações atingidas.
Podemos dizer que a imunidade é tipo (influenza A e B) e subtipo (influenza A) especifica.

2. Aspectos clínicos e laboratoriais

2.1. Manifestaçoes clínicas
Clinicamente, a doença inicia-se com a instalação abrupta de febre alta, em geral acima de 38º C, seguida de mialgia, dor de garganta, prostração, dor de cabeça e tosse seca. A febre é, sem dúvida, o sintoma mais importante e perdura em torno de três dias. Os sintomas sistêmicos são muito intensos nos primeiros dias da doença. Com a sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantémse em geral por 3 a 4 dias, após o desaparecimento da febre. É comum a queixa de garganta seca, rouquidão, tosse seca e queimação retro-esternal ao tossir. Os pacientes apresentam-se toxemiados ao exame clinico, com a pele quente e úmida, olhos hiperemiados e lacrimejantes. Há hiperemia das mucosas, com aumento de secreção nasal hialina. O quadro clínico em adultos sadios pode variar de intensidade. Nas crianças, a temperatura pode atingir níveis mais altos, sendo comum o achado de aumento dos linfonodos cervicais. Quadros de crupe, bronquite ou bronquiolite, além de sintomas gastrointestinais, também podem fazer parte da apresentação clínica em crianças. Os idosos quase sempre apresentam-se febris, às vezes sem outros sintomas, mas em geral a temperatura não atinge níveis tão altos.

As complicações são mais comuns em idosos e indivíduos debilitados. As situações, sabidamente de risco, incluem doença crônica pulmonar (Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC), cardiopatias (Insuficiência Cardíaca Crônica), doença metabólica crônica (Diabetes, por exemplo), imunodeficiência ou imunodepressão, gravidez, doença crônica renal e hemoglobinopatias.

As complicações pulmonares mais comuns são as pneumonias bacterianas secundárias,sendo mais freqüentes as provocadas pelos seguintes agentes: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus e Haemophillus influenzae. Uma complicação incomum, e muito grave, é a Pneumonia Viral Primária pelo vírus da influenza. Nosimunocomprometidos, o quadro clínico é geralmente mais arrastado e muitas vezes mais severo. Gestantes com quadro de influenza no segundo ou terceiro trimestres da gravidez estão mais propensas à internação hospitalar.

Dentre as complicações não pulmonares em crianças, destaca-se a Síndrome de Reye, que também está associada aos quadros de varicela. Esta Síndrome caracterizase por encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, após o uso do Ácido Acetil Salicílico, na vigência de um destes quadros virais. Recomenda-se, portanto, que não sejam utilizados medicamentos do tipo Ácido Acetil Salicílico, em crianças com Síndrome Gripal ou Varicela.

Outras complicações incluem Miosite, Miocardite, Pericardite, Síndrome do Choque Tóxico, Síndrome de Guillain-Barré e, mais raramente, Encefalite e Mielite Transversa.

2.2. Diagnóstico diferencial
Em geral, inclui-se no diagnóstico diferencial da influenza um grande número de infecções respiratórias agudas de etiologia viral. Dentre essas, destacam-se asprovocadas pelo Vírus Sincicial Respiratório e pelo Adenovírus. Na influenza, os sintomas sistêmicos são mais intensos que nas outras síndromes. Em muitos casos, porém, o diagnóstico diferencial apenas pela clínica pode se tornar difícil.

2.3. Diagnóstico laboratorial
Os procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e armazenamento de espécimes são de fundamental importância no diagnóstico da infecção viral e estão descritos no Manual da CGLAB/CENEPI. Os exames são realizados através de técnicas de imunofluorescência (nos LACENs), e através de técnicas de isolamento e cultura nos laboratórios de referência nacional. No caso dos vírus da influenza A, a tipagem completa é essencial, para que o mesmo seja introduzido na composição anual da vacina do hemisfério sul. Para efeito da vigilância epidemiológica, esse diagnóstico é realizado apenas em alguns pacientes atendidos em unidades sentinelas.

São utilizadas duas técnicas laboratoriais para o diagnóstico da influenza: Reação de Imunofluorescência Indireta e Cultura para isolamento viral.

A primeira é realizada nos laboratórios de nível estadual, utilizando-se um painel de soros que detecta, além da influenza, outros vírus respiratórios de interesse (Vírus Respiratório Sincicial, Para influenza e adenovírus). A cultura é realizada, somente para os casos de infeção pelo vírus da influenza, em um dos 3 laboratórios de referência nacional (Instituto Evandro Chagas/FUNASA, Fiocruz/MS e Instituto Adolfo Lutz/SP), que também procedem à caracterização antigênica inicial. Esta é completada em um dos laboratórios de referência internacional da OMS.

Para obtenção de êxito diagnóstico, as amostras clínicas devem ser coletadas até 3 dias do início dos sintomas.

2.4. Tratamento
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3. Aspectos cepidemiológicos
A gripe ocorre no mundo todo, seja de forma esporádica, como surto localizado, ou regional, em epidemias e também como devastadoras pandemias. O potencial pandêmico da influenza reveste-se de grande importância. Durante o século XX, foram descritas três pandemias, sendo a chamada “Gripe Espanhola” em 1918/19 a de efeitos mais graves, tendo causado mais de 20 milhões de mortes em todo o mundo.

Com os modernos meios de transporte, a propagação do vírus da influenza tornouse muito rápida, e hoje o mesmo vírus pode circular, ao mesmo tempo, em várias partes do mundo, causando epidemias quase simultâneas.

Em anos epidêmicos, a taxa de ataque na comunidade atinge aproximadamente 15%, sendo ao redor de 2% em anos não epidêmicos. Em comunidades fechadas, este número sobe para 40 a 70%, sendo que a taxa de ataque secundário situa-se ao redor de 30%. Tanto a morbidade quanto a mortalidade, devido à influenza e suas complicações, podem variar ano a ano, dependendo de fatores como as cepas circulantes, o grau de imunidade da população geral e da população mais suscetível, entre outros.

4. Vigilância Epidemiológica
A vigilância da influenza é feita através de uma rede de unidades sentinelas implantadas nas 5 macro-regiões brasileiras que, semanalmente, coletam amostras clínicas para diagnóstico laboratorial e informam a proporção de atendimentos por Síndrome Gripal, na sua demanda de pacientes.

4.1. Objetivos
• Monitorar as cepas dos vírus da influenza que circulam nas cinco regiões brasileiras.
• Avaliar o impacto da vacinação contra a doença.
• Acompanhar a tendência da morbidade e da mortalidade associadas à doença.
• Responder a situações inusitadas.

4.2. Definição de caso

Suspeito
• Indivíduo com doença aguda (com duração máxima de 5 dias), apresentando febre (ainda que referida) e pelo menos um sintoma respiratório (tosse ou dor de garganta), com ou sem outros sintomas (mialgia, cefaléia) na ausência de outros diagnósticos.
Confirmado
• Quando for identificado, através de exame laboratorial, o vírus da influenza.

Descartado
• Quando o resultado do exame for negativo, em amostra adequadamente colhida e transportada, ou quando for identificado laboratorialmente outro agente etiológico, que não o vírus da influenza.

4.3. Notificação
A influenza não é doença de notificação compulsória. Os dados da vigilância sentinela são informados, através da Web, no Sistema de Informação da Vigilância da Influenza (SIVEP-Gripe).

No entanto, considerando o potencial epidêmico desta doença, qualquer suspeita de surto deve ser comunicada (por telefone, fax ou e-mail) à Secretaria Estadual de Saúde e ao CENEPI/FUNASA/MS.

4.4. Investigação
Devido ao potencial pandêmico desta doença, recomenda-se a investigação de surto pelas SES, se necessário com apoio do nível federal, com os seguintes objetivos:
• caracterizar o processo de transmissão;
• identificar a cepa circulante;
• avaliar a necessidade da adoção de medidas emergenciais de controle;
• monitorizar os grupos de maior risco para as complicações da doença;
• avaliar seu impacto na morbidade e na mortalidade.

Em situações de surto, orientações específicas deverão ser buscadas junto ao CENEPI/FUNASA.

5. Instumentos disponíveis para controle
5.1. Imunização
O Ministério da Saúde implantou, desde 1999, a vacinação contra a gripe no Brasil, com o objetivo de proteger os grupos de maior risco contra as complicações da influenza, ou seja, os idosos e os portadores de doenças crônicas. Apesar das drogas atualmente disponíveis para o tratamento da influenza, o Ministério da Saúde considera a vacinação a melhor arma disponível para a prevenção da influenza e suas conseqüências.

A vacinação ocorre na forma de campanhas prolongadas, em geral duas semanas. O período para a realização dessas campanhas deve ser anterior ao período de maior circulação do vírus na população das diferentes regiões do país. Para conferir proteção adequada, a vacina deve ser administrada a cada ano, já que sua composição também varia anualmente, em função das cepas circulantes.

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