Poliomielite
1. Características clínicas e epidemiológicas 1.1. Descrição
A poliomielite ou “paralisia infantil” é uma doença infecto-contagiosa, viral aguda, caracterizada por um quadro de paralisia flácida, de início súbito. O déficit motorinstala-se subitamente e a evolução desta manifestação, freqüentemente, não ultrapassa três dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimétrica, tendo como principais características: flacidez muscular, com sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido. A doença foi de alta incidência no país, em anos anteriores, deixando centenas de deficientes físicos por ano. Hoje,
encontra-se ERRADICADA no Brasil, em virtude das ações de imunização e vigilância epidemiológica, desenvolvidas desde 1980 até 1994, quando o país recebeu o “Certificado de Erradicação da Transmissão Autóctone do Poliovírus Selvagem nas Américas”.
A partir de então, o país assumiu o compromisso de manter altas coberturas vacinais, de forma homogênea, e uma vigilância epidemiológica ativa, capaz de identificar imediatamente a reintrodução do poliovírus, e adotar medidas de controle capazes de impedir a sua disseminação.
1.2. Agente Etiológico
Os poliovírus pertencem ao gênero Enterovírus, da família Picornaviridae, e apresentam três sorotipos: I, II e III.
1.3. Reservatório
O homem.
1.4. Modo de transmissão
A transmissão ocorre principalmente por contato direto pessoa a pessoa, fazendose a transmissão pelas vias fecal-oral ou oral-oral, esta última através de gotículas de muco da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). As más condições habitacionais, a higiene pessoal precária, e o elevado número de crianças, numa mesma habitação, constituem fatores que favorecem a transmissão do poliovírus.
1.5. Período de incubação
O período de incubação é geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.
1.6. Período de trasmissibilidade
O período de transmissibilidade pode iniciar-se antes do surgimento das manifestações clínicas. Em indivíduos suscetíveis, a eliminação do vírus se faz pela orofaringe, por um período de cerca de uma semana, e pelas fezes, por cerca de seis semanas, enquanto que, nos indivíduos reinfectados, a eliminação do vírus se faz por períodos mais reduzidos.
1.7. Período de suscetibilidade e imunidade
Todas as pessoas não imunizadas são suscetíveis de contrair a doença. A infecção natural, ou a vacinação, conferem imunidade duradoura ao tipo específico de poliovírus responsável pelo estímulo. Embora não desenvolvendo a doença, as pessoas imunes podem reinfectar-se, e eliminar o poliovírus, ainda que em menor quantidade e por um período menor de tempo.
2. Aspectos clínicos e laboratoriais 2.1. Manifestações clínicas
As manifestações clínicas, devidas à infecção pelo poliovírus, são muito variáveis, indo desde infecções inaparentes (90 a 95%) até quadros de paralisia severa (1 a 1,6%), levando à morte. Apenas as formas paralíticas possuem características típicas, que permitem sugerir o diagnóstico de poliomielite, quais sejam:
• instalação súbita da deficiência motora, acompanhada de febre;
• assimetria, acometendo sobretudo a musculatura dos membros, com mais freqüência os inferiores;
• flacidez muscular, com diminuição ou abolição de reflexos profundos na área paralisada;
• sensibilidade conservada; e
• persistência de alguma paralisia residual (seqüela), após 60 dias do início da doença.
2.2. Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da poliomielite deve ser feito com polineurite pós-infecciosa e outras infecções que causam paralisia. As mais freqüentes são: Síndrome de Guillain- Barré (SGB), mielite transversa, meningite viral, meningoencefalite e outras enteroviroses (ECHO tipo 71 e coxsackie, especialmente do grupo A tipo 7 ).
Os laboratórios de referência (Instituto Evandro Chagas/PA, Laboratório Central de Saúde Pública/PE e Fundação Oswaldo Cruz/RJ) realizam exames de fezes de todos os casos de PFA, com a finalidade de caracterizar o poliovírus e outros enterovírus, contribuindo para o diagnóstico.
2.3. Diagnóstico laboratorial 2.3.1. Exames específicos
• Conservação e transporte de amostras de fezes
- Medula espinhal (corno anterior das regiões cervical, torácica e lombar); e
- Intestino (Placas de Peyer).
2. Conservação: as amostras coletadas devem ser fracionadas, e colocadasem frascos individuais, identificadas com o nome do caso, tipo de material e data de coleta, sendo conservadas de acordo com os exames a serem realizados.
- Para isolamento de poliovírus: colocar em frasco contendo solução salina tamponada: fragmentos de cérebro, medula e intestino (placas de Peyer). Conservar de forma idêntica à utilizada para o material fecal.
- Para exame anatomopatológico: o ideal, para exame anatomopatológico, é que se envie o encéfalo e medula já fixados, por pelo menos 2 semanas em formol a 10%. Na impossibilidade de enviar todo o material, fragmentos representativos de córtex cerebral, gânglios de base, tálamo, cerebelo, tronco cerebral e sobretudo medula espinhal, podem ser enviados, seja no formol, seja já incluídos em blocos de parafina para preparação histológica. Em última análise, lâminas em branco, ou já coradas pelo método HE (hematoxilina-eosina), podem ser enviadas.
3. Transporte: o material para isolamento de poliovírus deve ser acondicionado em caixa térmica, contendo gelo em quantidade suficiente para garantir sua adequada conservação, até a chegada ao laboratório.
2.4. Tratamento
Não há tratamento específico. Todos os casos devem ser hospitalizados, fazendo tratamento de suporte.
3. Aspectos epidemiológicos
A poliomielite foi uma doença de alta incidência no país, sendo responsável por centenas de deficientes físicos a cada ano, em virtude das seqüelas. Atualmente, encontra-se erradicada, após implantação das ações de imunização e vigilância epidemiológica, desenvolvidas a partir de 1980. Após o recebimento do “Certificado de Erradicação”, em 12 de outubro de 1994, o grande desafio para o setor saúde brasileiro é o de manter uma vigilância epidemiológica ativa, e uma cobertura vacinal capaz de impedir a reintrodução da circulação do poliovírus selvagem no territórionacional. Esta tarefa depende de todos os profissionais que trabalham na rede de
saúde do SUS. Para atingir este objetivo, a vacina oral contra a poliomielite (VOP) é o principal recurso disponível. Esta começou a ser utilizada no controle da doença, no país, em 1971, com os projetos experimentais realizados em Santo André/SP e Petrópolis/RJ. Na segunda metade da década de setenta, foi introduzida como atividade de rotina na rede básica de saúde.
Em 1980, iniciaram-se as Campanhas Nacionais de Vacinação. Nos primeiros cinco anos, as campanhas atingiram coberturas quase sempre superiores aos 90%; a implantação dessa ação mudou consideravelmente o panorama, com o número de casos de poliomielite caindo acentuadamente.
Entre 1984 e 1987, verificou-se redução das coberturas vacinais das campanhas, diminuição esta que ocorreu de forma heterogênea, sendo maior na Região Nordeste. Além disso, a formulação da vacina em uso apresentava problemas, quanto à imunogenicidade relacionada ao poliovírus tipo 3. A diminuição das coberturas vacinais, associada à falha na imunogenicidade, refletiram-se na ocorrência de epidemias de poliomielite naquela região.
A partir de 1988, os patamares de cobertura vacinal atingiram níveis superiores a 90% nas campanhas, sendo este, aliado à mudança na composição da vacina, um fator decisivo para a erradicação da poliomielite no país, e sua manutenção.
4. Vigilância epidemiológica 4.1. Objetivos
Manter erradicada a poliomielite no Brasil.
A doença é de notificação e investigação obrigatórias. Para a vigilância da poliomielite ser mais sensível, é imprescindível o acompanhamento sistemático da ocorrência das Paralisias Flácidas Agudas, em menores de 15 anos. Este acompanhamento é realizado, seguindo critérios pré-estabelecidos internacionalmente, permitindo a detecção de casos em tempo hábil.
• Identificar, notificar e investigar imediatamente todo caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica, e em pessoas de qualquer idade que apresentem hipótese diagnóstica de poliomielite.
• Analisar e detectar oportunamente surtos, para que se possa ter medidas de controle eficazes.
• Acompanhar e avaliar as tendências das paralisias flácidas agudas.
• Identificar e investigar todo caso de evento adverso da vacina oral contra poliomielite.
• Estimular pesquisas acerca de casos associados à vacina, e ao comportamento de outras síndromes paralíticas.
• Critérios para inclusão de um caso no Sistema de Vigilância Epidemiológica das Paralisias Flácidas Agudas - PFA:
4.2. Definição de caso
Suspeito
Caso de deficiência motora flácida aguda, em menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica ou de qualquer idade, que apresente a hipótese diagnóstica de poliomielite.
Confirmado Caso de paralisia flácida aguda, em que houve isolamento de poliovírus selvagem na(s) amostra(s) de fezes do caso, ou de um de seus comunicantes, independente
e haver ou não seqüela, após 60 dias do início da deficiência motora.
Poliomielite compatível Casos de PFA que não tiveram coleta adequada de amostra de fezes, e que apresentaram seqüela aos 60 dias, ou evoluíram para óbito, ou de forma ignorada.
Descartado (não poliomielite)
Caso de paralisia flácida aguda, com amostra(s) adequada(s), amostra (s) coletada(s) até 14 dias do início da deficiência motora, na qual não houve isolamento de poliovírus selvagem.
Poliomielite associada à vacina
Casos de PFA em que há isolamento de vírus vacinal na(s) amostra(s) de fezes e presença de seqüela compatível com poliomielite, 60 dias após o início da deficiência motora. Há dois tipos de poliomielite, relacionados com a vacina:
• Paralisia flácida aguda, que se inicia entre 4 e 45 dias após o recebimento da VOP e que apresenta seqüela neurológica, compatível com poliomielite 60 dias após o início do déficit motor.
• Caso de poliomielite associado à vacina de contatos (comunicantes), PFA que surge após contato com criança que tenha recebido VOP até 40 dias antes. A paralisia surge de 4 a 85 dias após a vacinação, e deve apresentar seqüela neurológica compatível com poliomielite 60 dias após o déficit motor.
Em qualquer dos casos, o isolamento de poliovírus vacinal nas fezes, é condição imprescindível para que o caso seja associado à vacina. Insiste-se na necessidade de coletar as fezes adequadamente, nos primeiros 14 dias após o início do déficit motor. Caso a coleta seja tardia, entre 15 e 40 dias após o início do déficit motor, e haja isolamento de vírus vacinal, o caso será associado à vacina .
4.3. Notificação
Diante da definição adotada para caso suspeito, todas as afecções neurológicas agudas, em menores de 15 anos, que cursam com paralisia flácida, devem entrar no sistema de vigilância, isto é, devem ser notificadas e investigadas para afastar possíveis associações com o poliovírus.
4.4. Primeiras medidas a serem tomadas
Em virtude das características de transmissão do poliovírus, silenciosa e rápida, e da ocorrência de um grande número de infecções sem manifestações clínicas, a vigilância deve ser intensificada, com a finalidade de detectar a ocorrência de outros casos de PFA. A manutenção dessa vigilância deve abranger, além do local de residência do doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao início da paralisia, em caso de viagem, como também os locais de residência, de possíveis visitas recebidas nomesmo período, onde pode estar a provável fonte de infecção. Além da intensificação da vigilância, as medidas de controle compreendem: mini-inquérito, inquérito de cobertura vacinal, visita às unidades de saúde, busca ativa de outros casos na área e contato com profissionais de saúde.
• Vacinação: a única medida eficaz para manter erradicada a circulação do poliovírus selvagem nas Américas é a vacinação, portanto deverão ser mantidas a vacinação de rotina nos serviços de saúde, além das campanhas nacionais de vacinação.
• Vacinação de Rotina: compreende as atividades realizadas de forma contínua, através dos serviços permanentes de saúde, e visa assegurar, o mais precocemente possível, a imunização das crianças nascidas, para evitar a formação de bolsões populacionais suscetíveis à doença.
• Campanhas de Vacinação: as campanhas se constituem em açãocomplementar para a vacinação de rotina, quando a rede de serviços de saúde
for insuficiente para assegurar uma satisfatória cobertura de vacinação. É importante salientar que a vacina oral contra poliomielite, aplicada em campanhas, apresenta um mecanismo de ação peculiar. A vacinação em massa produz extensa disseminação do vírus vacinal, capaz de competir com a circulação do vírus selvagem, interrompendo abruptamente a cadeia de transmissão da doença.
Em ambas as atividades, devem ser alcançadas coberturas vacinais altas (95%) e uniformes, nos municípios, até que se certifique que o mundo esteja livre da poliomielite.
• Definição de criança adequadamente vacinada: é aquela que recebeu três ou mais doses de vacina oral contra poliomielite, com um intervalo mínimo de 30 dias entre cada dose.
4.4.1. Assistência médica ao paciente: o repouso completo no leito e o tratamento sintomático são fundamentais. A internação em unidade de terapia intensiva é indicada nas formas graves da doença.
4.4.2. Qualidade da assistência: o atendimento dos casos de PFA, devem ser realizados em unidade com adequado suporte, visando o monitoramento do paciente.
4.4.3. Proteção individual para evitar circulação viral: a proteção se dá através da vacina oral contra poliomielite, preconizando-se três doses administradas com intervalo de, no mínimo, 30 dias (iniciando-se aos dois meses de vida). Caso haja suspeita de infecção por poliovírus selvagem, em pacientes internados, orienta-se tomada de precauções entéricas.
4.4.4. Confirmação diagnóstica: utiliza-se, para confirmação diagnóstica da poliomielite, a pesquisa de poliovírus nas fezes, coletadas nos primeiros 14 dias da deficiência motora.
4.4.5. Proteção da população: a principal proteção se faz através das campanhas de vacinação em massa, com a vacina VOP. Os casos notificados de PFA, com hipótese diagnóstica de poliomielite, recomenda-se a vacinação com VOP na área de abrangência do caso.
Ações de educação e saúde são fundamentais, no sucesso dos resultados da campanha de vacinação, colaborando dessa forma para redução dos suscetíveis.
4.4.6. Investigação: todo caso de paralisia flácida aguda - PFA deve ser investigado, nas primeiras 48 horas após o conhecimento. Esta medida visa o desencadeamento das medidas de controle em tempo hábil, as quais são essenciais ao impedimento da disseminação do vírus.
A ficha de investigação epidemiológica de PFA é o instrumento de coleta de dados. Todos os campos devem ser rigorosamente preenchidos.
4.5. Roteiro da investigação epidemiológica
• caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua inclusão no sistema de investigação;
• colher uma amostra de fezes do caso, a fim de confirmar o diagnóstico e identificar a reintrodução do poliovírus selvagem na região;
• obter informações detalhadas e uniformes para todos os casos, através do preenchimento da ficha de investigação epidemiológica de PFA, de modo a permitir a comparabilidade e análise dos dados;
• visitar imediatamente o domicílio para complementar dados da ficha de investigação (história vacinal, fonte de infecção, etc.), buscar outros casos e, quando necessário, coletar as amostras de fezes de cinco contatos;
• orientar medidas de controle;
• realizar a revisita do caso para avaliação de seqüela, 60 dias após o início da deficiência motora;
• classificar o caso, conforme os critérios estabelecidos;
• retroalimentar a fonte notificadora.
4.5.1. Identificação do paciente: preencher todos os itens da ficha de Investigação Epidemiológica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificação e residência.
4.5.2. Coleta de dados clínicos e epidemiológicos: registrar na ficha de investigação dados clínicos da doença, epidemiológicos e laboratoriais. Os dados são coletados através das informações obtidas dos profissionais que prestaram assistência, daquelas contidas no prontuário e das coletadas por ocasião da visita domiciliar.
4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: verificar item nº 2.3.
4.5.4. Análise de dados: os dados são coletados, a partir da ficha de investigação de PFA, proveniente das unidades notificadoras, e analisados sistematicamente, visando a tomada de decisão.
Foram pré-estabelecidos, para avaliação da qualidade da vigilância das PFA, indicadores descritos a seguir:
• Taxa de notificação de PFA: deve ser de, no mínimo, um caso para cada 100.000 habitantes, menores de 15 anos de idade;
• Proporção de casos investigados em 48 horas: pelo menos 80% dos casos notificados devem ser investigados dentro das 48 horas após a notificação;
• Proporção de casos com coleta adequada de fezes: pelo menos 80% dos casos devem ter uma amostra de fezes, para cultivo do vírus, coletadas dentro das duas semanas seguintes do início da deficiência motora;
• Notificação negativa: pelo menos 80% das unidades notificantes devem notificar a ocorrência ou não de casos de PFA, todas as semanas. Este indicador é avaliado a partir das informações produzidas nas fontes notificadoras de PFA, existentes nos estados.
As informações produzidas, no nível estadual, são repassadas ao nível nacional, que as analisa diariamente e as insere no sistema de vigilância das PFA, o qual é transmitido semanalmente à OPAS/OMS.
Avaliações são realizadas trimestralmente, no nível nacional, que retroalimenta as Unidades Federadas.
4.5.5. Encerramento de casos: os casos de PFA devem ser encerrados após 60 dias da notificação, quando se realiza a avaliação neurológica; necessário se fazque todos os achados da investigação epidemiológica sejam minuciosamente avaliados.
A classificação final dos casos deverá seguir as definições do item 4.2.
4.5.6. Relatório final: A elaboração de relatório final não faz parte da rotina de investigação de caso de PFA; a ficha de notificação constitui o instrumento que fornece todas as informações necessárias para a inclusão, avaliação e descarte final dos casos.
5. Instrumentos disponíveis para controle 5.1. Imunização
• A vacinação contra a poliomielite no Brasil: a principal medida de controle da poliomielite é a vacina, não só por conferir imunidade individual contra os três tipos de vírus, mas também por possibilitar a produção de IgA secretória e competir com o poliovírus selvagem, nos sítios de acoplamento do mesmo na luz intestinal. Desta forma, o vírus vacinal impede a multiplicação e eliminação no meio ambiente do vírus selvagem. A vacina utilizada em nosso meio é a vacina
oral contra poliomielite (VOP), que contém vírus atenuados, nas seguintes concentrações de partículas antigênicas:
-Poliovírus tipo I –1.000.000 DICT 50 (dose infectante em cultura de tecido)
-Poliovírus tipo II – 100.000 DICT 50
-Poliovírus tipo III– 600.000 DICT 50
Outras substâncias estão presentes na vacina, como o cloreto de magnésio, a sacarose, a neomicina, a estreptomicina ou a eritromicina (estabilizantes) e o vermelho de amarante ou roxo de fenol (corante indicador de PH).
Por ser de administração oral, apresenta facilidade operacional de aplicação e pelas características já descritas, aliadas às condições de saneamento básico, proporciona uma maior disseminação das partículas dos vírus vacinais, que podem,direta ou indiretamente, imunizar um maior número de crianças nas campanhas e bloqueios. É conservada entre +2ºC e + 8ºC. Cada dose, em geral, corresponde a duas gotas, podendo variar conforme especificações do laboratório produtor.
A eficácia é em torno de 90 a 95%, após a aplicação da 3ª dose. O esquema vacinal preconizado consiste na administração de três doses de vacina, comintervalo de no mínimo 30 dias (iniciando aos dois meses de vida), com dose de reforço um ano após a 3ª dose.
• Risco de reintrodução da poliomielite no Brasil: para manutenção da certificação da erradicação da poliomielite no país, faz-se necessária uma atuante vigilância epidemiológica das paralisias flácidas agudas, visto que existem reservatórios de poliovírus no mundo, com grande número de pessoas suscetíveis, especialmente crianças não vacinadas. Neste momento, pode-se identificar três áreas geográficas, caracterizadas como reservatórios do vírus: Ásia, África e Mediterrâneo.
A existência de um fluxo regular de pessoas entre o nosso país e esses continentes, aumenta o risco de reintrodução do poliovirus selvagem. Uma série de medidas vem sendo adotada, no sentido de prevenir essa reintrodução. Medidas centradas, especialmente, na manutenção de altas e homogêneas coberturas vacinais (rotina e campanha), na vigilância epidemiológica das PFA, através do acompanhamento do cumprimento dos indicadores de qualidade, e na vigilância de portos e aeroportos. Cabe, portanto, persistir na qualidade dessa vigilância, visando a adoção de medidas de controle imediatas, caso haja reintrodução do poliovírus selvagem.
5.2 Ações de educação em saúde
A educação em saúde compreende as atividades desenvolvidas pelas equipes de saúde e outras organizações governamentais e não governamentais, tendo em vista não apenas a difusão de informações, para apoiar o trabalho específico - campanhas de vacinação, por exemplo - mas, também, a participação das pessoas nas ações de saúde, atuando, inclusive, em áreas tradicionalmente consideradas como exclusivas dos técnicos de saúde, tais como a vigilância e controle de doenças.
Nas atividades de manutenção da erradicação da poliomielite, devem ser levados em consideração os seguintes aspectos:
• A necessidade de informar às pessoas acerca do seu papel, no esforço de manter a erradicação da doença;
• A necessidade de que as pessoas conheçam as causas e as conseqüências dessa doença, bem como as ações individuais e coletivas que podem contribuir para manter sua erradicação.
• Funções da educação em saúde
-Identificação e análise de fatores inerentes à equipe de saúde e à população, que interfiram nos propósitos de manutenção da erradicação da poliomielite.
-Articulação com as organizações existentes na comunidade (governamentais e não governamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes, no programa de manutenção da erradicação da poliomielite.
-Capacitação de pessoas da comunidade, principalmente aquelas ligadas às organizações comunitárias, para atuarem junto às equipes de saúde na notificação, investigação e controle de casos de paralisia flácida aguda, tendo em vista a manutenção da erradicação da poliomielite.
-Capacitação das equipes de saúde para atuarem, de forma conjunta, com pessoas, grupos e organizações da comunidade.
-Divulgação de informações sobre poliomielite, vacina, notificação, investigação e medidas de controle adotadas.
encontra-se ERRADICADA no Brasil, em virtude das ações de imunização e vigilância epidemiológica, desenvolvidas desde 1980 até 1994, quando o país recebeu o “Certificado de Erradicação da Transmissão Autóctone do Poliovírus Selvagem nas Américas”.
A partir de então, o país assumiu o compromisso de manter altas coberturas vacinais, de forma homogênea, e uma vigilância epidemiológica ativa, capaz de identificar imediatamente a reintrodução do poliovírus, e adotar medidas de controle capazes de impedir a sua disseminação.
1.2. Agente Etiológico
Os poliovírus pertencem ao gênero Enterovírus, da família Picornaviridae, e apresentam três sorotipos: I, II e III.
1.3. Reservatório
O homem.
1.4. Modo de transmissão
A transmissão ocorre principalmente por contato direto pessoa a pessoa, fazendose a transmissão pelas vias fecal-oral ou oral-oral, esta última através de gotículas de muco da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). As más condições habitacionais, a higiene pessoal precária, e o elevado número de crianças, numa mesma habitação, constituem fatores que favorecem a transmissão do poliovírus.
1.5. Período de incubação
O período de incubação é geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.
1.6. Período de trasmissibilidade
O período de transmissibilidade pode iniciar-se antes do surgimento das manifestações clínicas. Em indivíduos suscetíveis, a eliminação do vírus se faz pela orofaringe, por um período de cerca de uma semana, e pelas fezes, por cerca de seis semanas, enquanto que, nos indivíduos reinfectados, a eliminação do vírus se faz por períodos mais reduzidos.
1.7. Período de suscetibilidade e imunidade
Todas as pessoas não imunizadas são suscetíveis de contrair a doença. A infecção natural, ou a vacinação, conferem imunidade duradoura ao tipo específico de poliovírus responsável pelo estímulo. Embora não desenvolvendo a doença, as pessoas imunes podem reinfectar-se, e eliminar o poliovírus, ainda que em menor quantidade e por um período menor de tempo.
2. Aspectos clínicos e laboratoriais 2.1. Manifestações clínicas
As manifestações clínicas, devidas à infecção pelo poliovírus, são muito variáveis, indo desde infecções inaparentes (90 a 95%) até quadros de paralisia severa (1 a 1,6%), levando à morte. Apenas as formas paralíticas possuem características típicas, que permitem sugerir o diagnóstico de poliomielite, quais sejam:
• instalação súbita da deficiência motora, acompanhada de febre;
• assimetria, acometendo sobretudo a musculatura dos membros, com mais freqüência os inferiores;
• flacidez muscular, com diminuição ou abolição de reflexos profundos na área paralisada;
• sensibilidade conservada; e
• persistência de alguma paralisia residual (seqüela), após 60 dias do início da doença.
2.2. Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da poliomielite deve ser feito com polineurite pós-infecciosa e outras infecções que causam paralisia. As mais freqüentes são: Síndrome de Guillain- Barré (SGB), mielite transversa, meningite viral, meningoencefalite e outras enteroviroses (ECHO tipo 71 e coxsackie, especialmente do grupo A tipo 7 ).
Os laboratórios de referência (Instituto Evandro Chagas/PA, Laboratório Central de Saúde Pública/PE e Fundação Oswaldo Cruz/RJ) realizam exames de fezes de todos os casos de PFA, com a finalidade de caracterizar o poliovírus e outros enterovírus, contribuindo para o diagnóstico.
2.3. Diagnóstico laboratorial 2.3.1. Exames específicos• Isolamento do vírus: é feito a partir de amostras de fezes do caso ou de seus contatos. A coleta de amostras fecais, com isolamento de vírus selvagem, permite a confirmação diagnóstica. O método de hibridização molecular (DOT BLOT), que utiliza sondas sintéticas de DNA, permite reconhecer todos os enterovírus humanos ou apenas seqüências tipo específicas dos poliovírus, sejam de origem vacinal ou selvagem. Em 1991, foi introduzido, no Brasil, o método de “Polymerase Chain Reaction (PCR)”, que permite a amplificação da seqüência alvo do genoma viral, em pelo menos cem mil vezes, em poucas horas, aumentando, consideravelmente, a sensibilidade do diagnóstico viral. Os poliovírus, selvagem e vacinal, também podem ser isolados, a partir de amostras de água de esgoto, e as mesmas técnicas, descritas acima, podem ser utilizadas para a identificação do enterovírus detectado.
• Sorologia: no Brasil, a sorologia deixou de ser utilizada, como apoio para o diagnóstico de poliomielite, a partir de maio de 1990. Essa decisão foi tomada, devido à grande quantidade de vacina oral contra a poliomielite (VOP) administrada no país, que levou a maioria da população a apresentar altos títulos de anticorpos, para os três tipos de poliovírus, mesmo na fase aguda da doença, dificultando a interpretação dos resultados.
2.3.2 Exames inespecíficos
• Líquor: o exame de Líquor permite o diagnóstico diferencial com a Síndrome de Guillain-Barré, e com as meningites que evoluem com deficiência motora. Na poliomielite, observa-se um discreto aumento do número de células, podendo haver um discreto aumento de proteínas. Na Síndrome de Guillain-Barré, observa-se uma dissociação proteíno-citológica (aumento acentuado de proteínas sem elevação da celularidade), e nas meningites, um aumento do número de células, com alterações bioquímicas.
• Eletromiografia: os achados e o padrão eletromiográfico da poliomielite são comuns a um grupo de doenças, que afetam o neurônio motor inferior. No entanto, este exame pode contribuir para descartar a hipótese diagnóstica de poliomielite.
• Anatomopatologia: o exame anátomo patológico do sistema nervoso não permite o diagnóstico de certeza, pois não há alterações patognomônicas. Entretanto, dada à predileção do parasitismo do poliovírus, pelas células motoras do corno anterior da medula, e de alguns núcleos motores dos nervos cranianos, as alterações histopatológicas podem ser extremamente sugestivas, e permitem fechar o diagnóstico diante de um quadro clínico suspeito. As alterações consistem em atividade inflamatória, peri-vasculite linfocitária, nódulos ou atividade microglial difusa, e figuras de neuronofagia (neurônios sendo fagocitados por células da microglia). É preciso lembrar que estas alterações são comuns a quaisquer encefalomielites virais, mas, como citado anteriormente, no caso da poliomielite, predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.
2.3.3. Coleta, conservação e transporte de amostras de fezes
• Coleta de amostras de fezes dos casos
Deve ser coletada uma amostra de fezes, até quatorze dias após o início da deficiência motora.
A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovírus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovírus durante semanas, os melhores resultados de isolamento são alcançados com amostras fecais coletadas na fase aguda da doença.
• Sorologia: no Brasil, a sorologia deixou de ser utilizada, como apoio para o diagnóstico de poliomielite, a partir de maio de 1990. Essa decisão foi tomada, devido à grande quantidade de vacina oral contra a poliomielite (VOP) administrada no país, que levou a maioria da população a apresentar altos títulos de anticorpos, para os três tipos de poliovírus, mesmo na fase aguda da doença, dificultando a interpretação dos resultados.
2.3.2 Exames inespecíficos
• Líquor: o exame de Líquor permite o diagnóstico diferencial com a Síndrome de Guillain-Barré, e com as meningites que evoluem com deficiência motora. Na poliomielite, observa-se um discreto aumento do número de células, podendo haver um discreto aumento de proteínas. Na Síndrome de Guillain-Barré, observa-se uma dissociação proteíno-citológica (aumento acentuado de proteínas sem elevação da celularidade), e nas meningites, um aumento do número de células, com alterações bioquímicas.
• Eletromiografia: os achados e o padrão eletromiográfico da poliomielite são comuns a um grupo de doenças, que afetam o neurônio motor inferior. No entanto, este exame pode contribuir para descartar a hipótese diagnóstica de poliomielite.
• Anatomopatologia: o exame anátomo patológico do sistema nervoso não permite o diagnóstico de certeza, pois não há alterações patognomônicas. Entretanto, dada à predileção do parasitismo do poliovírus, pelas células motoras do corno anterior da medula, e de alguns núcleos motores dos nervos cranianos, as alterações histopatológicas podem ser extremamente sugestivas, e permitem fechar o diagnóstico diante de um quadro clínico suspeito. As alterações consistem em atividade inflamatória, peri-vasculite linfocitária, nódulos ou atividade microglial difusa, e figuras de neuronofagia (neurônios sendo fagocitados por células da microglia). É preciso lembrar que estas alterações são comuns a quaisquer encefalomielites virais, mas, como citado anteriormente, no caso da poliomielite, predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.
2.3.3. Coleta, conservação e transporte de amostras de fezes
• Coleta de amostras de fezes dos casos
Deve ser coletada uma amostra de fezes, até quatorze dias após o início da deficiência motora.
A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovírus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovírus durante semanas, os melhores resultados de isolamento são alcançados com amostras fecais coletadas na fase aguda da doença.
- Todo caso conhecido tardiamente deverá ter uma amostra de fezes, coletada até 60 dias após o início da deficiência motora.
- O “swab” retal somente é recomendado, naqueles casos de paralisia flácida aguda (PFA), que foram a óbito antes da coleta adequada de fezes. Em crianças que apresentam obstipação intestinal, dificultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar supositório de glicerina.
- contato de casos, com forte suspeita diagnóstica de poliomielite, independente de ter havido coleta de fezes, ou do tempo transcorrido entre o início da deficiência motora e o conhecimento do caso; e
- contato de casos, cuja clínica não é compatível com poliomielite, porém há suspeitas de reintrodução da circulação do poliovírus selvagem.
• Conservação e transporte de amostras de fezes
- Colocar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferência nos coletores distribuídos para esse fim), e vedar bem. A quantidade de fezes recomendada deve eqüivaler ao tamanho de dois dedos polegares de adulto.
- Os recipientes, contendo amostras fecais, devem ser conservados em “freezer” a -20°C, até o momento do envio. Na impossibilidade da utilização de “freezer”, colocar em geladeira comum (4 a 8°C), por até no máximo 3 dias, não devendo jamais ser colocada em congelador comum.
- O transporte deve ser feito em caixa térmica com gelo. Os recipientes das amostras devem estar acondicionados em saco plástico bem vedado, para que, em caso de descongelamento, não haja risco de molhar o material.
- A caixa térmica deve conter uma quantidade de gelo capaz de resistir ao tempo que vai demorar para chegar ao laboratório, e deve ser fechada por fora, com fita adesiva.
- Deve ser enviado ao laboratório, acompanhando as amostras de fezes, o “Formulário para envio de amostras de fezes ao laboratório”, devidamente preenchido.
- Coleta: devem ser coletadas, para exame, amostras de:
- Medula espinhal (corno anterior das regiões cervical, torácica e lombar); e
- Intestino (Placas de Peyer).
2. Conservação: as amostras coletadas devem ser fracionadas, e colocadasem frascos individuais, identificadas com o nome do caso, tipo de material e data de coleta, sendo conservadas de acordo com os exames a serem realizados.
- Para isolamento de poliovírus: colocar em frasco contendo solução salina tamponada: fragmentos de cérebro, medula e intestino (placas de Peyer). Conservar de forma idêntica à utilizada para o material fecal.
- Para exame anatomopatológico: o ideal, para exame anatomopatológico, é que se envie o encéfalo e medula já fixados, por pelo menos 2 semanas em formol a 10%. Na impossibilidade de enviar todo o material, fragmentos representativos de córtex cerebral, gânglios de base, tálamo, cerebelo, tronco cerebral e sobretudo medula espinhal, podem ser enviados, seja no formol, seja já incluídos em blocos de parafina para preparação histológica. Em última análise, lâminas em branco, ou já coradas pelo método HE (hematoxilina-eosina), podem ser enviadas.
3. Transporte: o material para isolamento de poliovírus deve ser acondicionado em caixa térmica, contendo gelo em quantidade suficiente para garantir sua adequada conservação, até a chegada ao laboratório.
2.4. Tratamento
Não há tratamento específico. Todos os casos devem ser hospitalizados, fazendo tratamento de suporte.
3. Aspectos epidemiológicos
A poliomielite foi uma doença de alta incidência no país, sendo responsável por centenas de deficientes físicos a cada ano, em virtude das seqüelas. Atualmente, encontra-se erradicada, após implantação das ações de imunização e vigilância epidemiológica, desenvolvidas a partir de 1980. Após o recebimento do “Certificado de Erradicação”, em 12 de outubro de 1994, o grande desafio para o setor saúde brasileiro é o de manter uma vigilância epidemiológica ativa, e uma cobertura vacinal capaz de impedir a reintrodução da circulação do poliovírus selvagem no territórionacional. Esta tarefa depende de todos os profissionais que trabalham na rede de
saúde do SUS. Para atingir este objetivo, a vacina oral contra a poliomielite (VOP) é o principal recurso disponível. Esta começou a ser utilizada no controle da doença, no país, em 1971, com os projetos experimentais realizados em Santo André/SP e Petrópolis/RJ. Na segunda metade da década de setenta, foi introduzida como atividade de rotina na rede básica de saúde.
Em 1980, iniciaram-se as Campanhas Nacionais de Vacinação. Nos primeiros cinco anos, as campanhas atingiram coberturas quase sempre superiores aos 90%; a implantação dessa ação mudou consideravelmente o panorama, com o número de casos de poliomielite caindo acentuadamente.
Entre 1984 e 1987, verificou-se redução das coberturas vacinais das campanhas, diminuição esta que ocorreu de forma heterogênea, sendo maior na Região Nordeste. Além disso, a formulação da vacina em uso apresentava problemas, quanto à imunogenicidade relacionada ao poliovírus tipo 3. A diminuição das coberturas vacinais, associada à falha na imunogenicidade, refletiram-se na ocorrência de epidemias de poliomielite naquela região.
A partir de 1988, os patamares de cobertura vacinal atingiram níveis superiores a 90% nas campanhas, sendo este, aliado à mudança na composição da vacina, um fator decisivo para a erradicação da poliomielite no país, e sua manutenção.
4. Vigilância epidemiológica 4.1. ObjetivosManter erradicada a poliomielite no Brasil.
A doença é de notificação e investigação obrigatórias. Para a vigilância da poliomielite ser mais sensível, é imprescindível o acompanhamento sistemático da ocorrência das Paralisias Flácidas Agudas, em menores de 15 anos. Este acompanhamento é realizado, seguindo critérios pré-estabelecidos internacionalmente, permitindo a detecção de casos em tempo hábil.
• Identificar, notificar e investigar imediatamente todo caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica, e em pessoas de qualquer idade que apresentem hipótese diagnóstica de poliomielite.
• Analisar e detectar oportunamente surtos, para que se possa ter medidas de controle eficazes.
• Acompanhar e avaliar as tendências das paralisias flácidas agudas.
• Identificar e investigar todo caso de evento adverso da vacina oral contra poliomielite.
• Estimular pesquisas acerca de casos associados à vacina, e ao comportamento de outras síndromes paralíticas.
• Critérios para inclusão de um caso no Sistema de Vigilância Epidemiológica das Paralisias Flácidas Agudas - PFA:
- Deve ser investigado todo caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em pessoas menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica de poliomielite;
- Em pessoas de qualquer idade, que apresentam hipótese diagnóstica de poliomielite.
4.2. Definição de caso
Suspeito
Caso de deficiência motora flácida aguda, em menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica ou de qualquer idade, que apresente a hipótese diagnóstica de poliomielite.
Confirmado Caso de paralisia flácida aguda, em que houve isolamento de poliovírus selvagem na(s) amostra(s) de fezes do caso, ou de um de seus comunicantes, independente
e haver ou não seqüela, após 60 dias do início da deficiência motora.
Poliomielite compatível Casos de PFA que não tiveram coleta adequada de amostra de fezes, e que apresentaram seqüela aos 60 dias, ou evoluíram para óbito, ou de forma ignorada.
Descartado (não poliomielite)
Caso de paralisia flácida aguda, com amostra(s) adequada(s), amostra (s) coletada(s) até 14 dias do início da deficiência motora, na qual não houve isolamento de poliovírus selvagem.
Poliomielite associada à vacina
Casos de PFA em que há isolamento de vírus vacinal na(s) amostra(s) de fezes e presença de seqüela compatível com poliomielite, 60 dias após o início da deficiência motora. Há dois tipos de poliomielite, relacionados com a vacina:
• Paralisia flácida aguda, que se inicia entre 4 e 45 dias após o recebimento da VOP e que apresenta seqüela neurológica, compatível com poliomielite 60 dias após o início do déficit motor.
• Caso de poliomielite associado à vacina de contatos (comunicantes), PFA que surge após contato com criança que tenha recebido VOP até 40 dias antes. A paralisia surge de 4 a 85 dias após a vacinação, e deve apresentar seqüela neurológica compatível com poliomielite 60 dias após o déficit motor.
Em qualquer dos casos, o isolamento de poliovírus vacinal nas fezes, é condição imprescindível para que o caso seja associado à vacina. Insiste-se na necessidade de coletar as fezes adequadamente, nos primeiros 14 dias após o início do déficit motor. Caso a coleta seja tardia, entre 15 e 40 dias após o início do déficit motor, e haja isolamento de vírus vacinal, o caso será associado à vacina .
4.3. Notificação
Diante da definição adotada para caso suspeito, todas as afecções neurológicas agudas, em menores de 15 anos, que cursam com paralisia flácida, devem entrar no sistema de vigilância, isto é, devem ser notificadas e investigadas para afastar possíveis associações com o poliovírus.
4.4. Primeiras medidas a serem tomadas
Em virtude das características de transmissão do poliovírus, silenciosa e rápida, e da ocorrência de um grande número de infecções sem manifestações clínicas, a vigilância deve ser intensificada, com a finalidade de detectar a ocorrência de outros casos de PFA. A manutenção dessa vigilância deve abranger, além do local de residência do doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao início da paralisia, em caso de viagem, como também os locais de residência, de possíveis visitas recebidas nomesmo período, onde pode estar a provável fonte de infecção. Além da intensificação da vigilância, as medidas de controle compreendem: mini-inquérito, inquérito de cobertura vacinal, visita às unidades de saúde, busca ativa de outros casos na área e contato com profissionais de saúde.
• Vacinação: a única medida eficaz para manter erradicada a circulação do poliovírus selvagem nas Américas é a vacinação, portanto deverão ser mantidas a vacinação de rotina nos serviços de saúde, além das campanhas nacionais de vacinação.
• Vacinação de Rotina: compreende as atividades realizadas de forma contínua, através dos serviços permanentes de saúde, e visa assegurar, o mais precocemente possível, a imunização das crianças nascidas, para evitar a formação de bolsões populacionais suscetíveis à doença.
• Campanhas de Vacinação: as campanhas se constituem em açãocomplementar para a vacinação de rotina, quando a rede de serviços de saúde
for insuficiente para assegurar uma satisfatória cobertura de vacinação. É importante salientar que a vacina oral contra poliomielite, aplicada em campanhas, apresenta um mecanismo de ação peculiar. A vacinação em massa produz extensa disseminação do vírus vacinal, capaz de competir com a circulação do vírus selvagem, interrompendo abruptamente a cadeia de transmissão da doença.
Em ambas as atividades, devem ser alcançadas coberturas vacinais altas (95%) e uniformes, nos municípios, até que se certifique que o mundo esteja livre da poliomielite.
• Definição de criança adequadamente vacinada: é aquela que recebeu três ou mais doses de vacina oral contra poliomielite, com um intervalo mínimo de 30 dias entre cada dose.
4.4.1. Assistência médica ao paciente: o repouso completo no leito e o tratamento sintomático são fundamentais. A internação em unidade de terapia intensiva é indicada nas formas graves da doença.
4.4.2. Qualidade da assistência: o atendimento dos casos de PFA, devem ser realizados em unidade com adequado suporte, visando o monitoramento do paciente.
4.4.3. Proteção individual para evitar circulação viral: a proteção se dá através da vacina oral contra poliomielite, preconizando-se três doses administradas com intervalo de, no mínimo, 30 dias (iniciando-se aos dois meses de vida). Caso haja suspeita de infecção por poliovírus selvagem, em pacientes internados, orienta-se tomada de precauções entéricas.
4.4.4. Confirmação diagnóstica: utiliza-se, para confirmação diagnóstica da poliomielite, a pesquisa de poliovírus nas fezes, coletadas nos primeiros 14 dias da deficiência motora.
4.4.5. Proteção da população: a principal proteção se faz através das campanhas de vacinação em massa, com a vacina VOP. Os casos notificados de PFA, com hipótese diagnóstica de poliomielite, recomenda-se a vacinação com VOP na área de abrangência do caso.
Ações de educação e saúde são fundamentais, no sucesso dos resultados da campanha de vacinação, colaborando dessa forma para redução dos suscetíveis.
4.4.6. Investigação: todo caso de paralisia flácida aguda - PFA deve ser investigado, nas primeiras 48 horas após o conhecimento. Esta medida visa o desencadeamento das medidas de controle em tempo hábil, as quais são essenciais ao impedimento da disseminação do vírus.
A ficha de investigação epidemiológica de PFA é o instrumento de coleta de dados. Todos os campos devem ser rigorosamente preenchidos.
4.5. Roteiro da investigação epidemiológica
• caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua inclusão no sistema de investigação;
• colher uma amostra de fezes do caso, a fim de confirmar o diagnóstico e identificar a reintrodução do poliovírus selvagem na região;
• obter informações detalhadas e uniformes para todos os casos, através do preenchimento da ficha de investigação epidemiológica de PFA, de modo a permitir a comparabilidade e análise dos dados;
• visitar imediatamente o domicílio para complementar dados da ficha de investigação (história vacinal, fonte de infecção, etc.), buscar outros casos e, quando necessário, coletar as amostras de fezes de cinco contatos;
• orientar medidas de controle;
• realizar a revisita do caso para avaliação de seqüela, 60 dias após o início da deficiência motora;
• classificar o caso, conforme os critérios estabelecidos;
• retroalimentar a fonte notificadora.
4.5.1. Identificação do paciente: preencher todos os itens da ficha de Investigação Epidemiológica do SINAN, relativos aos dados gerais, notificação e residência.
4.5.2. Coleta de dados clínicos e epidemiológicos: registrar na ficha de investigação dados clínicos da doença, epidemiológicos e laboratoriais. Os dados são coletados através das informações obtidas dos profissionais que prestaram assistência, daquelas contidas no prontuário e das coletadas por ocasião da visita domiciliar.4.5.3. Coleta e remessa de material para exames: verificar item nº 2.3.
4.5.4. Análise de dados: os dados são coletados, a partir da ficha de investigação de PFA, proveniente das unidades notificadoras, e analisados sistematicamente, visando a tomada de decisão.
Foram pré-estabelecidos, para avaliação da qualidade da vigilância das PFA, indicadores descritos a seguir:
• Taxa de notificação de PFA: deve ser de, no mínimo, um caso para cada 100.000 habitantes, menores de 15 anos de idade;
• Proporção de casos investigados em 48 horas: pelo menos 80% dos casos notificados devem ser investigados dentro das 48 horas após a notificação;
• Proporção de casos com coleta adequada de fezes: pelo menos 80% dos casos devem ter uma amostra de fezes, para cultivo do vírus, coletadas dentro das duas semanas seguintes do início da deficiência motora;
• Notificação negativa: pelo menos 80% das unidades notificantes devem notificar a ocorrência ou não de casos de PFA, todas as semanas. Este indicador é avaliado a partir das informações produzidas nas fontes notificadoras de PFA, existentes nos estados.
As informações produzidas, no nível estadual, são repassadas ao nível nacional, que as analisa diariamente e as insere no sistema de vigilância das PFA, o qual é transmitido semanalmente à OPAS/OMS.
Avaliações são realizadas trimestralmente, no nível nacional, que retroalimenta as Unidades Federadas.
4.5.5. Encerramento de casos: os casos de PFA devem ser encerrados após 60 dias da notificação, quando se realiza a avaliação neurológica; necessário se fazque todos os achados da investigação epidemiológica sejam minuciosamente avaliados.
A classificação final dos casos deverá seguir as definições do item 4.2.
4.5.6. Relatório final: A elaboração de relatório final não faz parte da rotina de investigação de caso de PFA; a ficha de notificação constitui o instrumento que fornece todas as informações necessárias para a inclusão, avaliação e descarte final dos casos.
5. Instrumentos disponíveis para controle 5.1. Imunização
• A vacinação contra a poliomielite no Brasil: a principal medida de controle da poliomielite é a vacina, não só por conferir imunidade individual contra os três tipos de vírus, mas também por possibilitar a produção de IgA secretória e competir com o poliovírus selvagem, nos sítios de acoplamento do mesmo na luz intestinal. Desta forma, o vírus vacinal impede a multiplicação e eliminação no meio ambiente do vírus selvagem. A vacina utilizada em nosso meio é a vacina
oral contra poliomielite (VOP), que contém vírus atenuados, nas seguintes concentrações de partículas antigênicas:
-Poliovírus tipo I –1.000.000 DICT 50 (dose infectante em cultura de tecido)
-Poliovírus tipo II – 100.000 DICT 50
-Poliovírus tipo III– 600.000 DICT 50
Outras substâncias estão presentes na vacina, como o cloreto de magnésio, a sacarose, a neomicina, a estreptomicina ou a eritromicina (estabilizantes) e o vermelho de amarante ou roxo de fenol (corante indicador de PH).
Por ser de administração oral, apresenta facilidade operacional de aplicação e pelas características já descritas, aliadas às condições de saneamento básico, proporciona uma maior disseminação das partículas dos vírus vacinais, que podem,direta ou indiretamente, imunizar um maior número de crianças nas campanhas e bloqueios. É conservada entre +2ºC e + 8ºC. Cada dose, em geral, corresponde a duas gotas, podendo variar conforme especificações do laboratório produtor.
A eficácia é em torno de 90 a 95%, após a aplicação da 3ª dose. O esquema vacinal preconizado consiste na administração de três doses de vacina, comintervalo de no mínimo 30 dias (iniciando aos dois meses de vida), com dose de reforço um ano após a 3ª dose.
• Risco de reintrodução da poliomielite no Brasil: para manutenção da certificação da erradicação da poliomielite no país, faz-se necessária uma atuante vigilância epidemiológica das paralisias flácidas agudas, visto que existem reservatórios de poliovírus no mundo, com grande número de pessoas suscetíveis, especialmente crianças não vacinadas. Neste momento, pode-se identificar três áreas geográficas, caracterizadas como reservatórios do vírus: Ásia, África e Mediterrâneo.
A existência de um fluxo regular de pessoas entre o nosso país e esses continentes, aumenta o risco de reintrodução do poliovirus selvagem. Uma série de medidas vem sendo adotada, no sentido de prevenir essa reintrodução. Medidas centradas, especialmente, na manutenção de altas e homogêneas coberturas vacinais (rotina e campanha), na vigilância epidemiológica das PFA, através do acompanhamento do cumprimento dos indicadores de qualidade, e na vigilância de portos e aeroportos. Cabe, portanto, persistir na qualidade dessa vigilância, visando a adoção de medidas de controle imediatas, caso haja reintrodução do poliovírus selvagem.
5.2 Ações de educação em saúde
A educação em saúde compreende as atividades desenvolvidas pelas equipes de saúde e outras organizações governamentais e não governamentais, tendo em vista não apenas a difusão de informações, para apoiar o trabalho específico - campanhas de vacinação, por exemplo - mas, também, a participação das pessoas nas ações de saúde, atuando, inclusive, em áreas tradicionalmente consideradas como exclusivas dos técnicos de saúde, tais como a vigilância e controle de doenças.
Nas atividades de manutenção da erradicação da poliomielite, devem ser levados em consideração os seguintes aspectos:
• A necessidade de informar às pessoas acerca do seu papel, no esforço de manter a erradicação da doença;
• A necessidade de que as pessoas conheçam as causas e as conseqüências dessa doença, bem como as ações individuais e coletivas que podem contribuir para manter sua erradicação.
• Funções da educação em saúde
-Identificação e análise de fatores inerentes à equipe de saúde e à população, que interfiram nos propósitos de manutenção da erradicação da poliomielite.
-Articulação com as organizações existentes na comunidade (governamentais e não governamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes, no programa de manutenção da erradicação da poliomielite.
-Capacitação de pessoas da comunidade, principalmente aquelas ligadas às organizações comunitárias, para atuarem junto às equipes de saúde na notificação, investigação e controle de casos de paralisia flácida aguda, tendo em vista a manutenção da erradicação da poliomielite.
-Capacitação das equipes de saúde para atuarem, de forma conjunta, com pessoas, grupos e organizações da comunidade.
-Divulgação de informações sobre poliomielite, vacina, notificação, investigação e medidas de controle adotadas.
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