20 de out de 2010

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Tuberculose e tabagismo

7. Tuberculose e tabagismo

A TB é reconhecida como uma doença cujo controle depende de intervenções sociais, econômicas e ambientais 1. Neste sentido, o controle do tabaco deve ser integrado ao controle da TB para que se alcancem as metas epidemiológicas globais de longo prazo para o controle da doença pois a inalação da fumaça do tabaco, passiva ou ativamente é um fator de risco para a TB 2. Foi estimado em 22 paises que sofrem com o alto impacto da doença, incluindo-se entre eles o Brasil, que mais de 20% da incidência de TB pode ser atribuída ao tabagismo ativo, o que pode ser completamente prevenido1.

O Brasil vem demonstrando alta prioridade e compromisso para contra-atacar a epidemia do tabaco e possui todos os elementos para se tornar um pioneiro nas atividades conjuntas para controlar a TB e o tabaco. Recentemente, a viabilidade de intervenções para cessar o fumo em unidades de atendimento para TB foi confirmada em um estudo piloto realizado no Rio de Janeiro, com apoio da OMS.

7.1. A associação entre o uso do tabaco e a TB

O tabagismo já foi identificado como um fator de risco para a TB desde 1918 3. Uma revisão sistemática (conduzida pela OMS e pela União Internacional Contra a Tuberculose e Doenças Pulmonares, The Union) confirmou a associação entre o uso do tabaco e TB infecção, TB doença, recidiva da TB e mortalidade pela doença. A revisão concluiu que “a exposição passiva ou ativa à fumaça do tabaco está significantemente associada com a recidiva da TB e sua mortalidade. Esses efeitos parecem independentes dos efeitos causados pelo uso do álcool, status socio-econômico e um grande número de outros fatores potencialmente associados” 2.

Notadamente há um sinergismo negativo entre as duas doenças além das citadas. O fumo, alterando todos os mecanismos de defesa da árvore respiratória e reduzindo a concentração de oxigênio no sangue colabora para a gravidade das lesões necrotizantes, além de prejudicar e tornar mais lenta a cicatrização, o que pode gerar sequelas mais extensas.

O uso de tabaco vem sendo amplamente aceito como um fator determinante da TB. A colaboração entre os programas de controle da TB e do tabaco em nível nacional pode ser verdadeiramente benéfica e gerar resultados positivos com impacto na saúde publica.

7.2. O envolvimento ativo do Programa de Controle da Tuberculose no controle do tabaco

A associação confirmada entre o uso do tabaco e as manifestações da TB deve se tornar a base de esforços conjuntos para controlar a dupla epidemia. Desde 2005, os programas TFI (Tobacco Free Initiative) e Stop TB (Departamento de Controle da Tuberculose) da OMS, juntamente com a Union vem explorando atividades colaborativas para o controle da tuberculose e do tabagismo, produzindo recomendações para o controle das duas epidemias globais 2. Essas recomendações propõem que os programas de controle da TB considerem as seguintes medidas para fortalecer mutuamente o controle da TB e do tabaco:

1) Apoiar medidas gerais de controle do tabaco:

• Aumento de impostos e preços.

• Combate ao comércio ilegal.

• Proteção à exposição proveniente da poluição tabágica ambiental (PTA).

• Controle de propaganda, promoção e patrocínio de produtos do tabaco.

• Regulamentação da etiquetagem e o empacotamento de produtos de tabaco.

• Conscientização do público dos riscos oriundos do tabaco.

• Tratamento da dependência do tabagismo.

Estas e outras recomendações podem ser encontradas na Convenção-Quadro da OMS para o Controle do Tabaco (CQCT da OMS), um tratado internacional que foi ratificado pelo Brasil 4.

2) Apoiar o controle do tabaco no ambiente clínico:

• Proporcionar o tratamento da dependência do tabaco para pacientes com TB.

• Fazer com que todas as instalações onde o tratamento da TB seja administrado sejam livre do fumo do tabaco.

• Fortalecer o sistema de saúde para instituir o tratamento para a dependência do tabagismo.

Uma parte destas recomendações foi testada em um projeto piloto no Rio de Janeiro, demonstrando que “perguntar, registrar o uso de tabaco por pacientes com TB e oferecer breve aconselhamento para deixar de fumar” é uma prática possível em unidades de atendimento a TB, preferencialmente fornecendo a esses pacientes, tratamento da dependência do tabaco.

Uma série de ações são propostas pelo pacote de assistência técnica da OMS - MPOWER, para implementação de medidas de redução da demanda da CQCT da OMS. O Brasil tem sido um líder global no controle do tabaco, e serviu de modelo em políticas preventivas e iniciativas chave, como a restrição da propaganda, promoção e patrocínio do tabaco, advertências sanitárias nos maços de cigarros e na proibição de descritores enganosos (como light, suave e baixos teores). Os resultados desta abordagem abrangente no controle do tabaco já podem ser vistos. A prevalência do uso de tabaco entre a população adulta caiu significantemente entre 1989 e 2008, de 34 para 17,2%. Para avançar no programa de controle do tabaco, ênfase adicional deve ser dada a algumas áreas importantes. Uma política definida de aumento de impostos sobre o tabaco e medidas legislativas para tornar 100% dos ambientes fechados de uso coletivo livres do tabaco, beneficiará a saúde publica em geral e dará suporte à política de controle da TB em particular.

7.3. Integrando breves intervenções no controle do tabaco nas atividades do programa de controle da TB.

A todos os pacientes com TB deve ser perguntado se fumam ou não e àqueles que fumam devem ser aconselhados parar.

Intervenções breves entre cinco e dez minutos podem aumentar a razão de abandono do cigarro entre fumantes5. Essa breve intervenção, se integrada no Programa Nacional de Controle da TB, pode ter grande impacto na população. Em 2007, o Brasil tinha 74.757 casos notificados de TB novos e recaídas 6, se 16% deles fossem fumantes, o PNCT teria o potencial de alcançar em torno de doze mil fumantes por ano. Existem muitos modelos que podem ajudar os profissionais de saúde nos cuidados rotineiros em relação à TB a implementar essas breves intervenções.

7.3.1. Modelos de intervenção geral 6:

• Abordagem breve/mínima (PAAP): consiste em perguntar e avaliar, aconselhar e preparar o fumante para que deixe de fumar, sem no entanto, acompanhá-lo nesse processo. Pode ser feita por qualquer profissional de saúde durante a consulta de rotina, sobretudo por aqueles que têm dificuldade de fazer um acompanhamento desse tipo de paciente (exemplo: profissionais que atuam em pronto socorro; pronto atendimento; triagensetc.). Este tipo de abordagem pode ser realizada em 3 minutos durante o contato com o paciente. Vale salientar que embora não se constitua na forma ideal de atendimento, pode propiciar resultados positivos como instrumento de cessação, pois permite que um grande número de fumantes sejam beneficiados, com baixo custo.

• Abordagem básica (PAAPA): consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar o fumante para que deixe de fumar. Também pode ser feita por qualquer profissional de saúde durante a consulta de rotina, com duração, no mínimo, de 3 minutos e, no máximo, de 5 minutos, em média, em cada contato. Indicada a todos os fumantes. É mais recomendada que a anterior (PAAP), porque prevê o retorno do paciente para acompanhamento na fase crítica da abstinência, constituindo-se em uma importante estratégia em termos de saúde pública, e também oferece a vantagem do baixo custo.

Estes modelos estão em material educativo do INCA, Ministério da Saúde (http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/tratamento_consenso.pdf) e consistem em iniciativas que os profissionais de saúde podem oferecer para ajudar fumantes na rede de atenção básica de saúde. Não é preciso começar pela abordagem e terminar pelo agendamento toda vez e com todos os pacientes. Para implementar esse modelo de atenção ao fumante, o profissional de saúde pode começar e parar em qualquer passo porque o comportamento das pessoas podem ter diferentes no que diz respeito a modos e estágios de mudanças. Se o profissional tem familiaridade com seus pacientes, pode começar com qualquer passo. O quadro 18 apresenta os 5 passos dessa breve intervenção adaptada ao programa da TB. O profissional do Programa de Controle da Tuberculose deve aproveitar a consulta do paciente e usar poucos minutos desse tempo para abordar o paciente sobre o tabagismo.

Quadro 18: Modelo PAAPA

Modelo PAAPA
Pergunte a todos pacientes com TB se usam produtos de tabaco (incluindo cigarros, fumo de palha, tabaco mascado, cachimbo, charuto entre outros) e registre a informação no cartão de tratamento da TB.
Avalie-lhes a disposição em deixar a dependência. Se o paciente não estiver disposto a parar, use a abordagem dos 5 ”R” (Quadro 17) para motivá-lo.
Aconselhe-os a parar de fumar. Quanto mais personalizado é o conselho maior o impacto no paciente. Use informações sobre o que você já sabe dele para aconselhar; dados de TB e tabaco, filhos e netos, economia de dinheiro.
Prepare-o para parar de fumar com as informações necessárias na sua tentativa de parar e/ou encaminhe-os a serviços de cessação.
Acompanhe: Agende-lhes uma consulta de seguimento (no próprio PCT estruturado para tal
ou em unidades de referência para tratamento do tabagismo em seu município). Em caso de encaminhá-lo para ser acompanhado em outro setor, não deixar de questioná-lo sobre o tabagismo e estimulá-lo a cada consulta no PCT.

7.3.2. Modelo de intervenção motivacional dos 5 "R"

Para aqueles que não estão dispostos a deixar a dependência, breves intervenções motivacionais podem ser usadas pelo profissional de saúde que atende o paciente com tuberculose baseadas nos princípios da Entrevista Motivacional (EM). Intervenções de aconselhamento motivacional podem ser encontradas pelos “5R’s”: Relevancia, Riscos, Recompensas, Resistências e Repetições (Quadro 19). Os 5 “R” melhoram tentativas futuras de abandono da dependência .

Quadro 19: Os Cinco “R” da Abordagem e aconsselhamento para pacientes não dispostos a interromper o tabagismo.

Os Cinco “R” da Abordagem e aconsselhamento para pacientes não dispostos a interromper o tabagismo. Diretrizes para profissionais de saúde cuidadores de pacientes com TB.

RELEVÂNCIA – garanta que os pacientes com TB saibam que seu tratamento será mais efetivo se pararem de fumar.
RISCOS – mostre-lhes todos os riscos de continuar fumando, inclusive os riscos de recaída para os que já abandonaram o fumo.
RECOMPENSAS - Discuta ou apresente aos paciente com TB sobre os outros benefícios de deixar de fumar como economia financeira, melhora no fôlego e disposição, no cheiro.
RESISTÊNCIAS – ajude seus pacientes de TB a identificar obstáculos para deixar de fumar.
REPETIÇÕES – Em toda a consulta continue encorajando seus paciente com TB a parar de fumar.


7.3.3. Modelo dos 4 “A” dirigindo-se ao fumante passivoSe o paciente de TB é um não fumante, os profissionais de saúde podem também oferecer uma breve intervenção rotineira para ajudar na redução da exposição à fumaça do cigarro e na prevenção do tabagismo passivo. Podem seguir os seguintes passos:

PASSO 1. Pergunte se o paciente está exposto à fumaça do tabaco e registre sua resposta.

PASSO 2. Avise-o sobre os perigos de ser um fumante passivo.

PASSO 3. Converse com o paciente sobre a possibilidade dele não permanecer em um ambiente interno poluído com fumaça, especialmente em casa.

PASSO 4. Ajude-o a tentar fazer com que o ambiente onde fica habitualmente seja um ambiente livre do tabaco, especialmente em casa, conversando com membros da sua família.

7.4. Tornando todas as unidades de tratamento da TB livres do tabaco

Trabalhando junto com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo, o Program Nacional de Controle da TB deve defender a adoção de políticas de ambientes 100% livres d fumo em todos os lugares onde serviços são prestados a pacientes com suspeita de TB e pacientes com TB comprovada: sala de espera, ambulatórios, salas para observação direta do tratamento, enfermarias de hospitais, laboratórios de TB, sala de registro de doentes com TB.

7.5. Fortalecendo o sistema de saúde para instituir o tratamento para a dependência do tabaco no Programa Nacional de Controle da Tuberculose

A fim de ajudar os prestadores de atenção ao paciente de TB a mudarem seu comportamento (perguntar rotineiramente, registrar o uso do tabaco e prestar aconselhamento breve), pelo menos quatro ações devem ser tomadas para reforçar o sistema de saúde:

1) Imprimir a pergunta sobre o uso do tabaco em prontuáros e fichas de acompanhament padronizadas - oferecendo um lugar para os prestadores de cuidados ao paciente com TB registrarem a presença de tabagismo servindo também de lembrete para que estes profissionais considerem ajudar os fumantes a deixar de fumar. Integrar informações sobre a utilização de tabaco por pacientes com TB no sistema de monitoramento da doença pode também ajudar a determinar o impacto da cessação do tabagismo nos resultados do tratamento.

2) Oferecer treinamento para o aconselhamento breve ao fumante a todos os profissionais que prestam atendimento ao paciente com TB - Os cursos de formação de prestadores de cuidados de TB devem incluir um módulo com os conhecimentos e habilidades necessários para implementar atividades em todos os níveis relacionadas com a abordagem da TB e do controle do tabaco. O Programa Nacional de Controle do Tabaco pode ser um parceiro em definir as melhores formas de prestar o apoio técnico necessário à formação de prestadores de cuidados de TB. O conteúdo do módulo deve ser coerente com as diretrizes nacionais para o tratamento da dependência ao tabaco.

3) Ajudar os prestadores de cuidados ao paciente de TB que fumam a deixar de fumar definitivamente - na formação de prestadores de serviços de tuberculose, maior ênfase deve ser dada na informação dos benefícios das intervenções de cessação do tabagismo e no importante papel dos profissionais como modelos de não-fumantes para os seus pacientes. Neste sentido, os prestadores de cuidados a doentes que fumam devem participar de programas de cessação de fumar para seu próprio benefício e para benefício de seus pacientes.

4) Melhorar o nível de informação sobre os riscos da associação entre a TB e tabagismo entre os profissionais de saúde e pacientes.


Referências bibliográficas

1. Lönnroth K, Raviglione M. Global Epidemiology of Tuberculosis: Prospects for Control. Semin Respir Crit Care Med 2008; 29: 481-91.

2. World Health Organization. A WHO/The Union Monograph on TB and tobacco control: joining efforts to control two related global epidemics. Geneva, 2007. Report No: WHO/HTM/TB/2007.390.

3. Webb G. The effect of the inhálation of cigarette smoke on the lungs: A clinical study. Am
Rev Tuberc. 1918; 2(1):25-27.

4. World Health Organization. WHO Framework Convention on Tobacco Control.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241591013.pdf (acessado em 18/Dez/ 2009).

5. Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database syst rev (online) 2008; Issue 2. Art. No.: CD000165.

6. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: epidemiology, strategy, financing: WHO Report 2009. Geneva: World Health Organization; 2009.

7. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer - INCA.Coordenação de Prevenção e Vigilância (CONPREV). Abordagem e Tratamento do Fumante - Consenso 2001. Rio de Janeiro: INCA, 2001

8. U.S Department of Health and Human Services Public Health Service. Treating tobacco use and dependence: clinical practice guideline 2008 update. 2008.


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