Descrição - Pode manifestar-se sob várias formas:
Fase aguda (Doença de Chagas Aguda - DCA): caracterizada por miocardite difusa, com vários graus de severidade. Pode ocorrer pericardite, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco, cardiomegalia, insuficiência cardíaca, derrame pleural.
Manifestações comuns: febre prolongada e recorrente, cefaléia, mialgias, astenia, edema de face ou membros inferiores, linfadenopatia, hepatomegalia, esplenomegalia, ascite, rash cutâneo. Manifestações digestivas (diarréia, vômito e epigastralgia) são comuns na transmissão oral, podendo haver icterícia, lesões em mucosa gástrica e hemorragia digestiva. Na transmissão vetorial pode haver sinais de porta de entrada: sinal de Romaña (edema bipalpebral unilateral) ou chagoma de inoculação (lesão semelhante a furúnculo que não supura). Meningoencefalite pode ocorrer em lactentes ou em casos de reativação (imunodeprimidos). Alterações laboratoriais: anemia, leucocitose, linfocitose, plaquetopenia; alteração em enzimas hepáticas, provas de coagulação e marcadores de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, etc).
Fase crônica: passada a fase aguda ocorre redução da parasitemia.
Para ser considerado crônico, é necessária a comprovação de contato com o T. cruzi (sorológico ou parasitológico). Pode evoluir para uma das formas: a) Indeterminada: é a forma crônica mais freqüente; pode durar toda a vida ou, após cerca de 10 anos, evoluir para outras formas.
b) Cardíaca: importante causa de limitação e morte do chagásico crônico. Pode apresentar insuficiência cardíaca de diversos graus, arritmias, acidentes tromboembólicos, aneurisma de ponta do coração, morte súbita.
c) Digestiva: sugerem megaesôfago: disfagia, dor retroesternal à passagem do alimento, regurgitação, epigastralgia, odinofagia, soluços, excesso de salivação, hipertrofia de parótidas; casos mais graves podem apresentar esofagite, fístulas esofágicas, alterações pulmonares por aspiração de conteúdo de refluxo gastroesofágico.
Sugerem megacólon: constipação intestinal de instalação insidiosa, meteorismo, distensão abdominal; volvos e torções de intestino e fecalomas podem complicar o quadro.
d) Forma mista: ocorrência simultânea de pelo menos duas formas da doença (geralmente cardíaca e digestiva).
e) Outras formas: formas nervosas, outros megas e comprometimento de outros órgãos (raras), em geral acometendo a musculatura lisa.
Forma congênita: ocorre em crianças nascidas de mães com exame positivo para T. cruzi. Pode haver prematuridade, baixo peso, hepatoesplenomegalia, icterícia, equimoses e convulsões por hipoglicemia; meningoencefalite costuma ser letal.
Agente etiológico - Trypanosoma cruzi, protozoário caracterizado pela presença de flagelo e uma única mitocôndria. No sangue aparecem como tripomastigotas; nos tecidos, como amastigotas.
Vetores - Triatomíneos hematófagos, conhecidos como “barbeiros” ou “chupões”. Podem viver no intradomicílio, peridomicílio ou no meio silvestre. Diversas espécies foram encontradas infectadas no Brasil; as mais importantes são Triatoma infestans, T. brasiliensis, Panstrongylus megistus, T. sordida, T. pseudomaculata. Na Região Amazônica, 18 espécies são incriminadas como importantes vetoras.
Reservatórios - Além do homem, diversos mamíferos domésticos e silvestres são infectados pelo T. cruzi. Os mais importantes são os que estão próximos do homem (gatos, cães, porcos, ratos). Também são relevantes tatus, gambás, primatas não humanos, morcegos, entre outros animais silvestres.
Aves, répteis e anfíbios são refratários à infecção pelo T. cruzi.
Modo de transmissão - Vetorial: passagem do T. cruzi dos excretas de triatomíneos pela pele lesada ou mucosas durante ou logo após o repasto sanguíneo. Transfusional: infecção por meio de hemoderivados, órgãos ou tecidos de doadores contaminados. Vertical: passagem do T. cruzi de mães para seus filhos durante a gestação ou parto. Oral: pela ingestão de alimentos contaminados com T. cruzi. Esta forma é implicada em surtos em diversos estados e na Amazônia brasileira, com letalidade elevada. Acidental: a partir do contato de material contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomíneos com a pele lesada ou mucosas, geralmente durante a manipulação em laboratório sem equipamento adequado de biossegurança.
Período de incubação - Varia com a forma de transmissão: vetorial: 5-15 dias; transfusional: 30-40 dias; vertical: pode ocorrer em qualquer período da gestação ou durante o parto; oral: 3-22 dias.
Período de transmissibilidade - O chagásico pode albergar o T. cruzi por toda a vida. No entanto, os principais reservatórios são os outros mamíferos já citados.
Diagnóstico - Fase aguda: É determinada pela presença de: a) parasitos circulantes em exames parasitológicos diretos de sangue periférico (exame a fresco, esfregaço, gota espessa). Quando houver sintomas por mais de 30 dias são recomendados métodos de concentração devido ao declínio da parasitemia (teste de Strout, micro-hematócrito, QBC); ou b) anticorpos IgM anti-T. cruzi no sangue, que indicam doença aguda quando associados a fatores clínicos e epidemiológicos compatíveis.
Fase Crônica: presença de IgG anti-T. cruzi detectado por dois testes sorológicos de princípios distintos (Hemoaglutinação, Imunofluorescência Indireta ou Elisa). Exames parasitológicos são desnecessários para o manejo dos pacientes crônicos; no entanto, xenodiagóstico, hemocultivo, PCR ou biópsia positivos podem indicar essa forma da doença.
Diagnóstico diferencial - Fase aguda: leishmaniose visceral, hantavirose, toxoplasmose, febre tifóide, mononucleose infecciosa, leptospirose, miocardites virais, esquistossomose aguda. As formas congênitas devem ser diferenciadas daquelas causadas pelas infecções STORCH (sífilis, toxoplasmose, citomegalovirose, rubéola, herpes, outras). A meningoencefalite chagásica diferencia-se da toxoplásmica pela sua localização fora do núcleo da base
e pela abundância do T. cruzi no líquor. A miocardite crônica e os megas devem ser diferenciados de formas causadas por outras etiologias.
Tratamento - Procure seu médico ou posto de saúde.
Características epidemiológicas - A forma de transmissão mais importante era a vetorial, nas áreas rurais, responsável por cerca de 80% dos casos hoje considerados crônicos. As medidas de controle vetorial proporcionaram a eliminação da transmissão pela principal espécie vetora (T. infestans). A transmissão transfusional sofreu redução importante com o controle de doadores de sangue e hemoderivados. Nos últimos anos as formas vertical e oral ganharam importância epidemiológica, sendo responsáveis por grande parte dos casos identificados.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Área endêmica: em áreas com risco de transmissão vetorial domiciliar, está centrada na vigilância entomológica, com o objetivo detectar a presença e prevenir a formação de colônias domiciliares do vetor. Quando identificados casos agudos deve-se realizar investigação epidemiológica e entomológica e busca de novos casos. Amazônia Legal e áreas indenes: porque ainda não foram identificados vetores colonizando o domicílio, esforços devem ser concentrados na vigilância de casos e surtos.
Na Amazônia Legal a vigilância tem base na realização de exames hemoscópicos para malária em pessoas febris. Nos casos agudos deve-se realizar busca de evidências de domiciliação de vetores, identificação e mapeamento de marcadores ambientais a partir do reconhecimento de ecótopos preferenciais das espécies de vetores mais prevalentes.
Notificação - Todos os casos de DCA devem ser imediatamente notificados ao sistema de saúde (portaria SVS 5/2006). Não notificar casos de reativação ou crônicos.
Definição de caso
Suspeito de DCA: paciente com febre prolongada (mais de 7 dias) e que:
a) apresente hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda, sinal de Romaña ou chagoma de inoculação; e b) seja residente/visitante de área com ocorrência de triatomíneos, seja transfundido/transplantado ou tenha ingerido alimento suspeito de contaminação pelo T. cruzi.
Confirmado de DCA: paciente que apresente: a) T. cruzi circulante no sangue periférico identificado por exame parasitológico direto, com ou sem sinais e sintomas; ou b) sorologia positiva para IgM anti-T. cruzi na presença de evidências clínicas e epidemiológicas indicativas de DCA.
Doença de Chagas congênita: recém-nascido de mãe com exame sorológico ou parasitológico positivo para T. cruzi, que apresente exame parasitológico positivo a partir do nascimento ou exame sorológico positivo a partir do 6º mês de nascimento, e que não apresente evidência de infecção por outra forma de transmissão.
Doença de Chagas crônica (DC): indivíduo com pelo menos dois exames sorológicos, ou com xenodiagnóstico, hemocultivo, biópsia ou PCR positivos para T. cruzi e que apresente: a) Forma indeterminada: nenhuma manifestação clínica ou alteração compatível com DC em exames específicos (cardiológicos, digestivos, etc). b) Forma cardíaca: exames compatíveis com miocardiopatia chagásica (eletrocardiografia, ecocardiografia, radiografias).
Alterações comuns: bloqueios de ramo, extrassístoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardíacas, cardiomegalia, etc. c) Forma digestiva: exames (geralmente radiológicos contrastados) compatíveis com megaesôfago ou megacólon. d) Forma mista: exames compatíveis com miocardiopatia chagásica e algum tipo de mega.
MEDIDAS DE CONTROLE
Transmissão vetorial: controle químico de vetores com inseticidas quando a investigação entomológica indicar a presença de triatomíneos domiciliados; melhoria habitacional em áreas de alto risco suscetíveis a domiciliação. Transmissão transfusional: manutenção do controle de qualidade rigososo de hemoderivados. Transmissão vertical: identificação de gestantes chagásicas na assistência pré-natal ou de recém-nascidos por triagem neonatal para tratamento precoce. Transmissão oral: cuidados de higiene na produção e manipulação artesanal de alimentos de origem vegetal.
Transmissão acidental: utilização de equipamento de biossegurança.
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