Coqueluche
Descrição - Doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição universal, que compromete especificamente o aparelho respiratório (traquéia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca.
Ocorre sob as formas endêmica e epidêmica. Em lactentes, pode resultar em número elevado de complicações e até morte. A doença evolui em três fases sucessivas:
Fase catarral - Com duração de uma ou duas semanas, inicia-se com manifestações respiratórias e sintomas leves (febre pouco intensa, malestar geral, coriza e tosse seca), seguidos pela instalação gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e freqüentes, até que passam a ocorrer as crises de tosses paroxísticas.
Fase paroxística - Geralmente afebril ou com febre baixa. Em alguns casos, ocorrem vários picos de febre ao longo do dia. A manifestação típica são os paroxismos de tosse seca (durante os quais o paciente não consegue inspirar e apresenta protusão da língua, congestão facial e, eventualmente, cianose com sensação de asfixia), finalizados por inspiração forçada, súbita e prolongada, acompanhada de um ruído característico, o guincho, seguidos de vômitos. Os episódios de tosse paroxística aumentam em freqüência e intensidade nas duas primeiras semanas e depois diminuem paulatinamente. Nos intervalos dos paroxismos o paciente passa bem. Essa fase dura de duas a 6 semanas.
Fase de convalescença - Os paroxismos de tosse desaparecem e dão lugar a episódios de tosse comum; esta fase pode persistir por mais duas a 6 semanas e, em alguns casos pode se prolongar por até 3 meses.
Infecções respiratórias de outra natureza, que se instalam durante a
convalescença da coqueluche, podem provocar reaparecimento transitório dos paroxismos. Lactentes jovens (<6 meses) são propensos a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Indivíduos inadequadamente vacinados ou vacinados há mais de 5 anos podem apresentar formas atípicas da doença, com tosse persistente, porém sem o guincho característico.
Agente etiológico - Bordetella pertussis. Bacilo gram-negativo aeróbio, não-esporulado, imóvel e pequeno, provido de cápsula (formas patogênicas) e fímbrias.
Reservatório - O homem.
Modo de transmissão - Contato direto da pessoa doente com pessoa suscetível (gotículas de secreção eliminadas por tosse, espirro ou ao falar).
A transmissão por objetos recém-contaminados com secreções do doente é pouco freqüente, haja vista a dificuldade do agente sobreviver fora do hospedeiro.
Período de incubação - Em média, de 5 a 10 dias, podendo variar de uma a 3 semanas e, raramente, até 42 dias.
Período de transmissibilidade - Para efeito de controle, considerase que esse período se estende de 5 dias após o contato com um doente (final do período de incubação) até 3 semanas após o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística). A maior transmissibilidade ocorre na fase catarral.
Suscetibilidade e imunidade - A suscetibilidade é geral. O indivíduo torna-se imune após adquirir a doença (imunidade duradoura, mas não permanente) ou após receber vacinação adequada. Em média de 5 a 10 anos após a última dose da vacina, a proteção pode ser pouca ou nenhuma.
Complicações - Pneumonia e otite média por Bordetella pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativação de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotórax, ruptura de diafragma; encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intracerebrais, hemorragia subdural, estrabismo, surdez; hemorragias subconjuntivais, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias (umbilicais, inguinais e diafragmáticas), conjuntivite, desidratação e/ou desnutrição.
Diagnóstico - O diagnóstico específico é realizado mediante o isolamento da Bordetella pertussis através de cultura de material colhido de nasorofaringe, com técnica adequada. Essa técnica é considerada como “padrão-ouro” para o diagnóstico laboratorial da coqueluche, por seu alto grau de especificidade, embora sua sensibilidade seja variável. Como a Bordetella pertussis apresenta um tropismo pelo epitélio respiratório ciliado, a cultura deve ser feita a partir da secreção nasofaríngea. A coleta doespécime clínico deve ser realizada antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, até 3 dias após seu início. Por isso, é importante procurar a unidade de saúde ou entrar em contato com a coordenação da vigilância epidemiológica na secretaria de saúde do município ou estado.
Diagnóstico diferencial - Deve ser feito com as infecções respiratórias agudas, como traqueobronquites, bronqueolites, adenoviroses e laringites.
Outros agentes também podem causar a síndrome coqueluchóide, dificultando o diagnóstico diferencial, entre os quais Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovirus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella bronchiseptica e a Bordetella avium são patógenos de animais que raramente acometem o homem. Quando isto ocorre, trata-se de imunodeprimidos.
Tratamento –
Características epidemiológicas - Em populações aglomeradas, condição que facilita a transmissão, a incidência da coqueluche pode ser maior na primavera e no verão; porém em populações dispersas nem sempre se observa esta sazonalidade. Não existe uma distribuição geográfica preferencial nem característica individual que predisponha à doença, a não ser presença ou ausência de imunidade específica. A letalidade é mais elevada no grupo de crianças menores de um ano, particularmente nos menores de seis meses, grupo que no Brasil concentra quase todos os óbitos por coqueluche.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivos
Acompanhar a tendência temporal da doença, para detecção precoce de surtos e epidemias, visando adotar medidas de controle pertinentes; aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas isoladas para o Laboratório de Referência Nacional, para estudos moleculares e de resistência bacteriana a antimicrobianos.
Definição de caso
Suspeito
a) Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais, associado a um ou mais dos seguintes sintomas: tosse paroxística (tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas (5 a 10) em uma única expiração); guincho inspiratório; vômitos pós-tosse;
b) Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais e com história de contato com um caso confirmado de coqueluche pelo critério clínico.
Confirmado - a) Critério laboratorial - Todo caso suspeito de coqueluche com isolamento de Bordetella pertussis; b) Critério Epidemiológico - Todo caso suspeito que teve contato com caso confirmado como coqueluche pelo critério laboratorial, entre o início do período catarral até três semanas após o início do período paroxístico da doença (período de transmissibilidade).
MEDIDAS DE CONTROLE
Vacinação - A medida de controle de interesse prático em saúde pública é a vacinação dos suscetíveis na rotina da rede básica de saúde. A vacina contra coqueluche deve ser aplicada mesmo em crianças cujos responsáveis refiram história da doença.
Esquema básico de vacinação - Os menores de um ano deverão receber três doses da vacina combinada DTP+Hib (contra difteria, tétano e coqueluche e infecções graves causadas pelo Haemophilus influenzae), a partir dos 2 meses de idade, com intervalo de pelo menos 30 dias entre as doses (idealmente, de dois meses). De seis a doze meses após a terceira dose, a criança deverá receber o 1º reforço com a vacina DTP (tríplicebacteriana), sendo que o 2º reforço deve ser aplicado de 4 a 6 anos de idade.
A vacina DTP não deve ser aplicada em crianças com 7 anos ou mais.
A vacina DTPa (tríplice acelular) é indicada em situações especiais e, para tanto, devem ser observadas as recomendações do Ministério da Saúde.
Vacinação de bloqueio - Frente a casos isolados ou surtos: proceder a vacinação seletiva da população suscetível, visando aumentar a cobertura vacinal na área de ocorrência dos casos.
Controle de comunicantes - a) Vacinação - Os comunicantes íntimos, familiares e escolares, menores de 7 anos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhecida deverão receber uma dose da vacina contra coqueluche e a orientação de como proceder para completar o esquema de vacinação. b) Pesquisa de novos casos - Coletar material para diagnóstico laboratorial de comunicantes com tosse, segundo orientação constante no Guia de Vigilância Epidemiológica. c) Quimioprofilaxia - Tem indicação restrita e devem ser observadas as recomendações constantes no Guia de Vigilância Epidemiológica.
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Ocorre sob as formas endêmica e epidêmica. Em lactentes, pode resultar em número elevado de complicações e até morte. A doença evolui em três fases sucessivas:
Fase catarral - Com duração de uma ou duas semanas, inicia-se com manifestações respiratórias e sintomas leves (febre pouco intensa, malestar geral, coriza e tosse seca), seguidos pela instalação gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e freqüentes, até que passam a ocorrer as crises de tosses paroxísticas.
Fase paroxística - Geralmente afebril ou com febre baixa. Em alguns casos, ocorrem vários picos de febre ao longo do dia. A manifestação típica são os paroxismos de tosse seca (durante os quais o paciente não consegue inspirar e apresenta protusão da língua, congestão facial e, eventualmente, cianose com sensação de asfixia), finalizados por inspiração forçada, súbita e prolongada, acompanhada de um ruído característico, o guincho, seguidos de vômitos. Os episódios de tosse paroxística aumentam em freqüência e intensidade nas duas primeiras semanas e depois diminuem paulatinamente. Nos intervalos dos paroxismos o paciente passa bem. Essa fase dura de duas a 6 semanas.
Fase de convalescença - Os paroxismos de tosse desaparecem e dão lugar a episódios de tosse comum; esta fase pode persistir por mais duas a 6 semanas e, em alguns casos pode se prolongar por até 3 meses.
Infecções respiratórias de outra natureza, que se instalam durante a
convalescença da coqueluche, podem provocar reaparecimento transitório dos paroxismos. Lactentes jovens (<6 meses) são propensos a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Indivíduos inadequadamente vacinados ou vacinados há mais de 5 anos podem apresentar formas atípicas da doença, com tosse persistente, porém sem o guincho característico.
Agente etiológico - Bordetella pertussis. Bacilo gram-negativo aeróbio, não-esporulado, imóvel e pequeno, provido de cápsula (formas patogênicas) e fímbrias.
Reservatório - O homem.
Modo de transmissão - Contato direto da pessoa doente com pessoa suscetível (gotículas de secreção eliminadas por tosse, espirro ou ao falar).
A transmissão por objetos recém-contaminados com secreções do doente é pouco freqüente, haja vista a dificuldade do agente sobreviver fora do hospedeiro.
Período de incubação - Em média, de 5 a 10 dias, podendo variar de uma a 3 semanas e, raramente, até 42 dias.
Período de transmissibilidade - Para efeito de controle, considerase que esse período se estende de 5 dias após o contato com um doente (final do período de incubação) até 3 semanas após o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística). A maior transmissibilidade ocorre na fase catarral.
Suscetibilidade e imunidade - A suscetibilidade é geral. O indivíduo torna-se imune após adquirir a doença (imunidade duradoura, mas não permanente) ou após receber vacinação adequada. Em média de 5 a 10 anos após a última dose da vacina, a proteção pode ser pouca ou nenhuma.
Complicações - Pneumonia e otite média por Bordetella pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativação de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotórax, ruptura de diafragma; encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intracerebrais, hemorragia subdural, estrabismo, surdez; hemorragias subconjuntivais, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias (umbilicais, inguinais e diafragmáticas), conjuntivite, desidratação e/ou desnutrição.
Diagnóstico - O diagnóstico específico é realizado mediante o isolamento da Bordetella pertussis através de cultura de material colhido de nasorofaringe, com técnica adequada. Essa técnica é considerada como “padrão-ouro” para o diagnóstico laboratorial da coqueluche, por seu alto grau de especificidade, embora sua sensibilidade seja variável. Como a Bordetella pertussis apresenta um tropismo pelo epitélio respiratório ciliado, a cultura deve ser feita a partir da secreção nasofaríngea. A coleta doespécime clínico deve ser realizada antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, até 3 dias após seu início. Por isso, é importante procurar a unidade de saúde ou entrar em contato com a coordenação da vigilância epidemiológica na secretaria de saúde do município ou estado.
Diagnóstico diferencial - Deve ser feito com as infecções respiratórias agudas, como traqueobronquites, bronqueolites, adenoviroses e laringites.
Outros agentes também podem causar a síndrome coqueluchóide, dificultando o diagnóstico diferencial, entre os quais Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovirus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella bronchiseptica e a Bordetella avium são patógenos de animais que raramente acometem o homem. Quando isto ocorre, trata-se de imunodeprimidos.
Tratamento –
Características epidemiológicas - Em populações aglomeradas, condição que facilita a transmissão, a incidência da coqueluche pode ser maior na primavera e no verão; porém em populações dispersas nem sempre se observa esta sazonalidade. Não existe uma distribuição geográfica preferencial nem característica individual que predisponha à doença, a não ser presença ou ausência de imunidade específica. A letalidade é mais elevada no grupo de crianças menores de um ano, particularmente nos menores de seis meses, grupo que no Brasil concentra quase todos os óbitos por coqueluche.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivos
Acompanhar a tendência temporal da doença, para detecção precoce de surtos e epidemias, visando adotar medidas de controle pertinentes; aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas isoladas para o Laboratório de Referência Nacional, para estudos moleculares e de resistência bacteriana a antimicrobianos.
Definição de caso
Suspeito
a) Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais, associado a um ou mais dos seguintes sintomas: tosse paroxística (tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas (5 a 10) em uma única expiração); guincho inspiratório; vômitos pós-tosse;
b) Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais e com história de contato com um caso confirmado de coqueluche pelo critério clínico.
Confirmado - a) Critério laboratorial - Todo caso suspeito de coqueluche com isolamento de Bordetella pertussis; b) Critério Epidemiológico - Todo caso suspeito que teve contato com caso confirmado como coqueluche pelo critério laboratorial, entre o início do período catarral até três semanas após o início do período paroxístico da doença (período de transmissibilidade).
MEDIDAS DE CONTROLE
Vacinação - A medida de controle de interesse prático em saúde pública é a vacinação dos suscetíveis na rotina da rede básica de saúde. A vacina contra coqueluche deve ser aplicada mesmo em crianças cujos responsáveis refiram história da doença.
Esquema básico de vacinação - Os menores de um ano deverão receber três doses da vacina combinada DTP+Hib (contra difteria, tétano e coqueluche e infecções graves causadas pelo Haemophilus influenzae), a partir dos 2 meses de idade, com intervalo de pelo menos 30 dias entre as doses (idealmente, de dois meses). De seis a doze meses após a terceira dose, a criança deverá receber o 1º reforço com a vacina DTP (tríplicebacteriana), sendo que o 2º reforço deve ser aplicado de 4 a 6 anos de idade.
A vacina DTP não deve ser aplicada em crianças com 7 anos ou mais.
A vacina DTPa (tríplice acelular) é indicada em situações especiais e, para tanto, devem ser observadas as recomendações do Ministério da Saúde.
Vacinação de bloqueio - Frente a casos isolados ou surtos: proceder a vacinação seletiva da população suscetível, visando aumentar a cobertura vacinal na área de ocorrência dos casos.
Controle de comunicantes - a) Vacinação - Os comunicantes íntimos, familiares e escolares, menores de 7 anos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhecida deverão receber uma dose da vacina contra coqueluche e a orientação de como proceder para completar o esquema de vacinação. b) Pesquisa de novos casos - Coletar material para diagnóstico laboratorial de comunicantes com tosse, segundo orientação constante no Guia de Vigilância Epidemiológica. c) Quimioprofilaxia - Tem indicação restrita e devem ser observadas as recomendações constantes no Guia de Vigilância Epidemiológica.
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